急性淋巴细胞性白血病

急性淋巴细胞性白血病的护理318病区——徐新小儿急性淋巴细胞白血病治疗现状白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞，凋亡障碍和恶性增殖的疾病。我国儿童白血病中95%以上是急性白血病，其中65%-70%是急性淋巴细胞白血病（简称ALL），30%左右是髓系白血病（简称AML）。白血病的基础研究和临床疗效有了长足的进步和发展，目前，儿童ALL已成为可以治愈的恶性肿瘤，根据危险程度分型实施化疗，其完全缓解率可达95%，5年以上无事生存率可达70%-80*是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。123发病率1估略每年我国新发病的儿童白血病约15000例左右。2急性淋巴细胞性白血病（ＡＬＬ）是小儿时期最常见的类型，发病高峰年龄为３～４岁，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为１．１～１．６∶１。3本病全年均可发病，但春季和秋季似乎有一个发病高峰。病因物理和化学因素体质因素病毒因素X线照射，经常接触苯、甲醛等化学物质；怀孕期间吸烟；接触杀虫剂除草剂；环境污染等某些病毒（人类T细胞白血病病毒）确可引起人类白血病。白血病不属于遗传性疾病，少数患儿染色体畸变白血病率高于正常人群。预防家长必须防止药物、X射线和其它有害的放射线影响母体；让儿童在空气清闲时多做户外活动，以增强免疫能力；减少儿童在污染环境里的活动时间；房子装修6个月后再让儿童入住；儿童生病时一定到医院对症治疗，切忌家长擅自做主给孩子用药；儿童要少吃小食品（超量的防腐剂、铅、汞、钵等元素）；蔬菜瓜果一定要长时间浸泡后再食。诊断不规则发热，进行性面色苍白、衰弱、出血以皮肤、牙龈出血、鼻衄常见肝、脾、淋巴结肿大，可有骨骼疼痛白细胞可增多，减少或正常，血红蛋白或血小板下降，骨髓象异常表现首发症状治疗国际标准的VDLP方案：长春新碱（VCR）2mg，静脉注射，第1，8，15，22天。DNR40～60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1～3天。左旋门冬酰胺酶（L-Asp）6000u/(m2·d)，静脉滴注，第17～28天。泼尼松（Pred）30～40mg/(m2·d)，口服，第1～28天。第14天作骨穿，如仍有较多的白血病细胞，骨髓增生活跃，则加DNR40～60mg/(m2·d)，静脉滴注，第15～16天，第28天再作骨穿，如仍未缓解，间歇10～14天，继续第2疗程。第1、3、5、7疗程使用以下方案：即VCR2mg，静脉注射，第1，8天。DNR40～60mg/(m2·d)，静脉滴注，第1～2天。L-Asp12000u/(m2·d)，静脉滴注，第2、4、7、9、11、14天。Pred30～40mg/(m2·d)，口服，第1～14天。第2、4、6、8疗程使用以下方案：替尼泊甙（VM26）165mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、4、8、11天。Ara-C300mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、4、8、11天。第9疗程：甲氨喋呤（MTX）690mg/m2，静脉滴注，滴完后6小时肌内注射甲酰四氢叶酸钙15mg，q6h，共12次。使用本方案治疗前2天加用碱化，水化，保肝，利胆等措施。诱导缓解巩固治疗维持治疗常用药物有MTX20mg/m2，口服，每周1次。6-巯基嘌呤（6-MP）75mg/m2，口服，每天1次。环磷酰胺50mg/m2，口服，每天1次，每月5～7天。急性淋巴细胞白血病治疗进展大剂量化疗的应用，使得80％～85％的成人急性淋巴细胞白血病患者获得完全缓解。对于常规化疗失败的病人，异基因造血干细胞移植（AlloBMT）仍是主要治疗手段。靶向治疗是急淋又一新治疗途径。前沿治疗手段干细胞移植靶向治疗靶向治疗还有？预后国外报道70%-75%的急性淋巴性白血病（标危）患者生存期达5年以上，国内几个大城市的医院经规则治疗，70-80%的患者可以长期生存，达到国际水平。对化疗效果欠佳的高危病人可采取异基因造血干细胞移植，使病情持续完全缓解，生存期延长。预防和控制感染加强基础护理出血的预防和护理化疗不良反应的观察和护理护理饮食的护理预防感染•感染是导致白血病患儿死亡的重要原因之一。白血病患儿免疫功能减低，应用化疗药物的主要副作用是对骨髓的抑制，导致中性粒细胞减少或缺乏，使免疫功能下降。粒细胞减少或缺乏、免疫功能下降是发生感染的危险因素。最常见的是呼吸道感染。保护性隔离控制感染无菌操作白血病患儿应与其它病种患儿分室居住。避免交叉感染。病室环境清洁、空气流通，每日应进行紫外光照射，限制探视者的人数及次数，探视者进入病室戴口罩。粒细胞及免疫功能明显低下者，应置单人病室，有条件者置于超净单人病室、空气层流室。密切监测体温、血象变化。检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理。体温超过38.5℃时，遵医嘱抽取血培养。医护人员接触患儿之前要认真清洗双手。进行有创操作必须严格消毒。各种管道或伤口敷料应定时更换，以免造成医源性感染。指导患儿饭前便后洗手。基础护理•1.休息:急性白血病患儿在疾病早期有乏力、贫血、血小板低时需卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量。对长期卧床者，应注意加强皮肤护理，定期更换体位、预防褥疮发生。•2.口腔护理:保持口腔清洁，经常用漱口液漱口，口腔黏膜有溃疡时可用活性银离子喷涂，霉菌感染时可涂制霉菌素。•3.外阴、肛周护理:注意个人卫生，勤换内衣裤。协助患儿多饮水，预防便秘，避免直肠粘膜的损伤。每次便后用柔软的便纸，用清水清洁肛周皮肤，以免损伤皮肤。出血的预防1.健康宣教：让患儿不要剧烈运动，减少磕碰，避免外伤。病室内不留水果刀等可引起患儿损伤的利器。经常修剪指甲，不要挖耳、鼻，禁剔牙。每日用石蜡油棉签湿润鼻腔两次，防止鼻腔黏膜干燥出血。避免应用阿斯匹林或含阿斯匹林的药品，非类固醇类药物、抗凝药。出血的预防2.观察生命体征变化及皮肤黏膜情况：对有出血倾向的病人要注意观察有无新鲜出血点、鼻腔、牙龈出血等。观察尿、粪、呕吐物的颜色有无异常，注意有无突然剧烈头痛、呕吐伴视物模糊等颅内压升高的表现。如发现异常应详细记录。对女性年长儿应注意有无月经过多和非月经性阴道出血。3.血小板低于20×109/L时，尽量避免肌内注射，不可避免时应在注射后用无菌棉球压迫针眼3～5分钟。静脉注射、骨穿后压迫注射部位10～15min。鼻腔少量出血时可用头部冷敷、肾上腺素棉球填塞压迫止血，出血较多时可用凡士林纱条填塞，填塞物留置时间不应超过72小时，填塞后要注意观察止血效果。牙龈出血可用冷盐水含漱，或用无菌纱布、明胶海绵压迫出血。消化道出血易引起失血性休克，应密切监测血压、心率、呼吸，迅速建立双静脉通路，保证液体输入的液量及速度。对于颅内出血病人还要注意观察神志、瞳孔变化。要保持安静、绝对卧床、避免搬动。准备好各种抢救物品、药品，积极配合医生进行抢救。出血的预防用药期间的护理•化疗是儿童急性淋巴细胞白血病最主要的治疗手段，大剂量联合化疗可以提高白血病患儿的缓解率、延长生存期。然而大剂量化疗药物也给患儿带来了一定的毒副作用，预防、减轻化疗副作用是我们努力的方向。•化疗时注意保护患儿静脉，避免药物外渗，严格遵守用药次序、时间、剂量，观察疗效及不良反应。饮食护理•1.提倡合理平衡的膳食：注意膳食结构的合理搭配，给予患儿高蛋白、高维生素、多纤维素适合小儿口味的饮食。如禽蛋、奶类、鱼虾、瘦肉、动物内脏、豆腐、豆浆、骨头汤等。多吃蔬菜和水果，忌食过辣、过热及生冷刺激性食物。注意饮食卫生，食具应消毒。新鲜水果应洗净、去皮后再食用。不要食用隔夜或变质食品。避免食用坚硬、油炸食品，如麻花、锅巴等，肉、鱼、虾制品应尽量去骨、刺、皮，以防硬物刺伤口腔黏膜，导致口腔溃疡造成继发感染。•2.化疗期间的饮食（1）在化疗过程中，消化系统往往会出现恶心、呕吐、腹泻等症状，可采取少食多餐的进食方法，给予清淡易消化的饮食。血细胞下降时可选用红枣、花生、动物血、牛肉等。补脾益气、健脾开胃的食物有马铃薯、鸡肉、大豆、葱、番茄等。恶心、呕吐时可选用芦根、扁豆等食物。含维生素C丰富的食物有油菜、西红柿、小白菜柠檬等。饮食护理•（2）在应用左旋门冬酰胺酶化疗期间，应给予低脂饮食。但应当注意的是低脂饮食并非无脂饮食造成患儿水肿、营养不良。而左旋门冬酰胺酶本身可通过减少门冬酰胺和谷氨酰的产量抑制蛋白质的合成，产生低蛋白血症，应注意蛋白质的摄入。患儿服用低脂饮食期间会感到饥饿，要防止暴饮暴食。•（3）鼓励患儿多饮水，特别是在应用大剂量氨甲喋呤、环磷酰胺期间，保证患儿有足够的入量，促进尿酸排出，预防因大量白细胞破坏引起的高尿酸血症，也有利于药物毒素的排泄。同时有软化大便的作用，以防便秘诱发肛裂，增加局部感染的机会。消化道出血的患儿应禁食，出血停止后，可给予温凉的流食或半流食，避免使用刺激性、有渣食物。心理护理•态度温和，语言亲切，工作中贯穿人文关怀精神。•操作规范，技术精准。树立战胜疾病的信念。•让治疗者看到已治愈者的健康状况、从而增加治愈的信心。健康指导•建立家长QQ群，拉近家属之间、护患之间的距离。定期上传疾病相关知识及居家护理。•坚持用药，避免自行停药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，遇病情变化时及时就诊。•指导出院患儿及家长学会自我观察、自我防护意识，避免到人流量大的环境走动，减少外伤的发生。•指导患儿及家属PICC的居家观察及护理。