膝骨关节炎课件

膝骨关节炎贵阳中医一附院祝乾清贵阳中医一附院骨关节炎，不能承受的生命之痛•背景•1亿人正在遭受不同程度骨关节炎的折磨•接受治疗的患者，是否还面临着这样的问题？关节损伤继续进展、功能不断退化？长期口服镇痛药--胃肠道不良反应、心血管安全风险增加？口服镇痛药物不依从--疼痛反复？贵阳中医一附院骨关节炎的定义骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特性的慢性关节疾病（又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、退化性关节炎）；本次以膝关节为例进行讲解。关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失贵阳中医一附院膝骨关节炎的特点•慢性：多发于围绝经期女性，特别是肥胖的中老年女性患者较多，病情进行性加重，可达数年之久。•关节软骨受损，破坏，从髌骨和股骨髁有软骨片剥脱，形成游离体，滑膜，关节囊和髌下脂肪垫可充血，增生，肥厚和纤维化。•关节边缘有唇样骨质增生，使关节边缘增粗。软骨下骨骨质硬化。•始发部位----关节软骨开始。贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院膝关节正常解剖贵阳中医一附院病因•目前对膝骨关节炎的病因尚未完全明了。大多数的膝关节的发病缺乏明确的病因，被称为原发性膝关节炎，多与创伤、遗传、老年退化关系密切，多发生在老年人。较少情况下是由于关节畸形、感染，或一些发育、代谢及神经源性的后果，被称为继发性膝关节炎，继发性膝关节炎则在青壮年甚至儿童均可发生。•现已逐步明确系多种因素包括生物因素（如遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的破坏。贵阳中医一附院以下原因可导致骨关节炎的发展•老龄化年龄增大很可能只是增加OA发生的危险性，因为原发性OA在老年人中多见。•软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏。•免疫反应•关节力学的改变载荷---软骨损坏的局部因素软骨的润滑减震作用消失后，会引起局部软骨下骨的硬化及骨质增生。膝关节不稳定，侧副韧带损伤及前、后十字韧带撕裂损伤以及软骨磨损消失后引起副韧带松弛，形成内外翻不稳定。膝关节周围神经肌肉的病变。贵阳中医一附院中老年人特殊职业工作者肥胖者舞蹈人员长期伏案工作者运动员高发人群贵阳中医一附院骨关节炎病理由于关节腔中缺少了粘性的滑液（关节液），导致原本应该充当骨关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，便无法保护骨质表面，在行走或站立时，身体重量使退化的关节更加痛苦。由于惧怕痛苦，自然减少了运动，于是那里的肌肉也跟随萎缩，并且韧带也许变得更加松驰。贵阳中医一附院•在创伤、代谢及遗传等多因素影响下，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解出现异常，导致关节软骨局部软化、磨损及结构性破坏。继发的反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节炎反应。贵阳中医一附院软骨的形态变化1.2.3.4.贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院临床表现主要特点是关节主动活动时有磨擦音和疼痛,上下楼梯、上下斜坡、在早晨起床或从坐位站立时疼痛特别明显,稍微活动以后症状可减轻,然而活动过多,疼痛又会加重。挤压髌骨时,可有压痛和磨擦感,在伸屈膝关节时有明显磨擦感。有时肥厚的关节滑膜、破裂的半月板、游离体或髌下脂肪垫在关节活动时被卡于关节面间,可产生交锁症状。贵阳中医一附院临床表现分型•股胫关节型:平地行走两侧痛,下楼梯时疼痛较甚，活动受限,不能下蹲。•髌股关节型:平地行走不痛,或轻微。上楼梯时膝痛,由坐或蹲位立起疼痛,主要在前方。•混合型：平地行走两侧痛，上下楼梯均疼痛。贵阳中医一附院临床表现•急性期可出现股四头肌痉挛。后期股四头肌萎缩,关节活动明显受限,经常疼痛,关节边缘有唇样骨质增生,使关节边缘变形增粗。最后可强直于半屈曲位。贵阳中医一附院病理分类原发性：指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内分泌异常。多见于50岁以上的中老年人。继发性：指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；贵阳中医一附院继发性：关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、外翻等原因，在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。贵阳中医一附院膝关节骨性关炎磨损程度Ahlback(1968)按膝关节X线片的表现将膝关节骨性关炎依其严重程度分为5级：1、关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）消失2、关节线消失3、轻度骨磨损4、中度骨磨损（磨损0.5--1cm）5、严重骨磨损及关节半脱位贵阳中医一附院贵阳中医一附院X线表现:早期可无变化,以后可在髌骨后上角或后下角有骨质增生,髌骨中部与股骨髁相对面软骨下骨质硬化,膝关节内侧或外侧间隙一部分区域狭窄:狭窄的关节面下有骨质硬化区,其下方可有囊肿形成,胫骨平台单侧或两侧可有骨赘形成,胫骨髁间隆起变尖。贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院贵阳中医一附院实验室检查•血尿常规（-）•关节滑液（WBC增多，偶尔见RBC）•查血沉(40mm/h)、C反应蛋白、类风湿因子(1:40)----与类风湿关节炎相区别。•查血尿酸钠----与痛风相鉴别贵阳中医一附院诊断1、近一个月内经常反复膝关节疼痛2、活动时有摩擦音3、膝关节晨僵≦30min4、中老年者（≧40岁）5、膝关节骨端肥大伴有骨质增生------符合1、2、3、4或1、2、3、5者，临床可诊断为膝关节骨关节炎贵阳中医一附院鉴别诊断•1，膝关节化脓性关节炎：膝关节局部红肿热痛，活动受限，浮髌试验阳性，血象及C反应蛋白升高等。•2，膝关节骨结核：早期症状不明显，或仅有局限性微肿和压痛；随病情进展，上症加重并伴关节活动受限，后期关节屈曲挛缩，屈伸功能丧失，患膝周围冷脓肿穿溃，窦道形成。•3，膝关节恶性肿瘤：局部疼痛，日渐加剧，呈持续性，夜间加重，压痛明显。肿块，肿胀发展迅速。实验室检查：血红蛋白低，血沉率增快，血清碱性磷酸酶增高等。•此外，还应与风湿性关节炎，结节性滑膜炎等相鉴别。贵阳中医一附院膝骨关节炎继发腘窝囊肿解剖发现,在50%人群中存在有半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊(GSB),而膝关节后滑膜腔于腓肠肌内侧头起点下存在横向裂隙样结构薄弱区或通过一个单向流通的“瓣膜”与GSB相通。当关节内渗出增加时，膝关节滑膜经关节囊后部突出，或渗出液外流至GSB，由于“瓣膜”的存在积液不能从GSB流向关节腔,导致了囊肿的形成和持续存在。贵阳中医一附院骨关节炎的治疗原则•非手术疗法减少关节负重：1）理疗、体疗---减轻症状，稳定关节。2）适当休息，尽量减少膝关节的负重。3）膝关节积液严重时则应卧床休息并进行膝部理疗。肌肉锻炼：保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩。1）每日进行15分钟直腿抬高锻炼。2）游泳。药物治疗：药物治疗---早诊断，早治疗，长疗程1）抗炎止痛药。首选对乙酰氨基酚----良好止痛。2）非类固醇类抗炎药（NSAID）----双氯芬酸、美洛昔康。3）关节腔内用药-----玻璃酸钠注射•手术治疗1、关节冲洗清理术2、截骨术3、关节置换术贵阳中医一附院骨关节炎目前的治疗方法手术透明质酸制剂非甾体类抗炎药教育、运动、物理疗法、减轻体重、辅助器具…严重度类固醇运动与药物同用骨关节炎诊疗指南（中国）2007版贵阳中医一附院骨关节炎治疗方法一般疗法：经常休息、要保护关节，避免剧烈、过度、及负重的活动（蹲下、弯腰、爬楼梯、走远路、提重物、爬山），严重损伤时要卧床休息支架固定防止畸形。另外，加强关节周边的肌肉力量，减少关节磨损；以及通过拐杖、护膝来分散关节负重。过重者必须控制体重，降低关节负担。贵阳中医一附院骨关节炎西医治疗来自国际风湿病协会（ILAR）和世界卫生组织（WHO）•一、非特异性药物（改善症状药物）•1、解热镇痛药：对乙酰氨基酚等•2、非甾体抗炎药:布洛芬、双氯酚酸、消炎痛、塞来昔布等•3、激素类药•二、特异性药物（改善结构药物）•1、氨基葡萄糖•2、硫酸软骨素•3、透明质酸（粘液补充疗法）贵阳中医一附院•乙酰氨酚：是处理疼痛的第一线用药，只有止痛效果而无抗炎作用，但副作用较轻微。•口服或外用非类固醇消炎止痛药（NSAID）：最为常用，包括非选择性NSAIDs，如Naproxen（萘普生）、Salsalate（双水杨酯）、Ibuprofen（布洛芬）、Diclofenac（双氯芬酸钠），以及选择性环氧化酶-2抑制剂，如塞来昔布（西乐葆），后者胃肠道安全性高于前者，能缓解痛楚减少发炎；约有30%的患者服用非类固醇消炎止痛药会产生上消化道不适症状，包括消化不良、腹胀、恶心、消化道出血、溃疡；另外，在小部分病人身上NSAID有可能会造成水肿或影响肾脏功能。临床研究结果显示，外用NSAID的效果稍差但各种副作用少得多，不过仍有刺激皮肤的可能。贵阳中医一附院•关节内注射玻璃酸（Hyaluronate），这是靠它的流变特性用作粘弹性物质补充，作用是润滑关节保护关节软骨。•关节内注射类固醇：滑液囊发炎是骨关节炎疼痛的主因，故局部注射抗炎药物可以有效的止痛。但在临床试验中，类固醇的止痛效果虽然不错但效果持续时间只比安慰剂组多2周左右，因此多用在短期止痛。保护软骨促进修复抑制炎症贵阳中医一附院非甾体抗炎药（NSAIDs）•NSAIDs是指具有外周镇痛，抗炎效应的一类药物。因NSAIDs可抑制环氧化酶（COX），所以会引起一系列的副作用。但最小有效剂量NSAIDs可以有效的减轻关节炎的疼痛。•NSAIDs的作用:1、镇痛2、抗炎3、解热4、降低血小板功能•分类：吡唑酮类：如氨基匹林；水杨酸类：阿司匹林；乙酸类：吲哚美辛；丙酸类：布洛芬；对氨基酚衍生物：对乙酰氨基酚：贵阳中医一附院非甾体抗炎药（NSAIDs）的副作用（1）胃肠道可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%～25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。（2）肝脏在治疗剂量下，能导致10%的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于2%。（3）神经系统可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5%。（4）血液系统部分NSAIDs可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血、凝血障碍等。贵阳中医一附院（5）泌尿系统可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起间质性肾炎。在一项多中心的临床研究中，长期口服NSAIDs的患者肾脏疾病发生的风险率是普通人群的2.1倍。（6）过敏特异体质者可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应。（7）心血管系统有研究发现，NSAIDs能明显干扰血压，使平均动脉压上升。另有报道，服用罗非昔布18个月后，患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加了。（8）妊娠期NSAIDs被认为是诱发妊娠期急性脂肪肝的潜在因素；孕妇服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。非甾体抗炎药（NSAIDs）的副作用贵阳中医一附院•目前治疗骨关节炎的常用药是非甾体抗炎药。•利：通过抑制环氧化酶的作用，抑制前列腺素的合成，从•而达到抗炎止疼。•弊：1、对于OA这种关节软骨的退行性疾病来说，使用非•甾体抗炎药物治疗缺乏特异性。长期使用某些非•甾体抗炎药物，会抑制蛋白多糖的合成，加重OA•的病理进展。•2、非甾体抗炎药物有比较多的副作用。•弊利非甾体抗炎药（NSAIDs）的利弊贵阳中医一附院氨基葡萄糖药理、作用•氨基葡萄糖是一种天然的氨基多糖，可以刺激骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖，抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2,并可防止损伤细胞的超氧化自由基的产生，从而可延缓骨性关节炎的病理过程和疾病的进展，改善关节活动，缓解疼痛。氨基葡萄糖甚至能恢复被地塞米松损伤的软骨细胞的结构和功能。贵阳中医一附院疗效持续性与非甾体抗炎药不同的是，氨基葡萄糖的治疗效