中医内科学肺系病症-咳嗽

第二节咳嗽【概说】•一、概念：•咳嗽:是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称，《医宗金鉴.杂证心法要诀》：“有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名”的记载。•二、沿革•（一）《内经》有专篇论述•病位在肺:《素问·宣明五气篇》“五气所病，……肺为咳”。•成因:《素问.咳论》“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，•分类:《素问.咳论》根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即：肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。•（二）隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为十种•除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等•（三）明·张介宾《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两大类•《景岳全书·咳嗽篇》指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。•（四）清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则•《临证指南医案·咳嗽》指出：“若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。”•三、讨论范围•（一）重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。•（二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。•（三）久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。【病因病机】•一、病因•（一）外感——六淫外邪，侵袭肺系•多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。•1、四时六气有别•由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。•2、常以风为先导•风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。•（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。•可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。•1、它脏及肺•饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。•情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。•2、肺脏自病•常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。•诚如《医学心悟》所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。•二、病机•（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。•肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。《医学三字经·咳嗽篇》说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。•肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。•脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。•肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。•（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。•外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化,如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。•（三）内伤咳嗽邪实与正虚并见，有先后主次的不同。•他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。•肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。•（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。•外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。•（五）咳嗽的转归及预后。•一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。•内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。•部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。咳嗽病因病机示意图寒外感热肺冲击声门暴咳燥情志——肝火火（热）阴虚酒食——脾湿饮（寒）阳虚气虚久病、体虚肺脾两虚肺肾两虚兼夹迁延反复内伤肺卫不强（口鼻皮毛）肺气上逆祛邪外达久咳迁延不愈气不布津上干痰犯【诊查要点】•一、诊断依据•主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。•二、病证鉴别•1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。•2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等•3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。••三、相关检查•【辨证论治】•一、辨证要点•1、辨外感内伤•外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。•内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。•2、辨证候虚实•外感咳嗽一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；•内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。•二、治疗原则•咳嗽的治疗应分清邪正虚实。•外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。•内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。•咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。•三、证治分类•（一）外感咳嗽•1、风寒袭肺证•（1）症状：•主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白。•兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。•舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。•（2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。•（3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。•（4）主方：三拗汤（《和剂局方》方：由麻黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减（《医学心悟》方：由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。止嗽散方歌：止嗽散用桔梗前，荆菀陈草百部联，一般痰嗽能通用，隨症加减效更全。•（5）常用药：•麻黄——宣肺散寒；•杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气，化痰止咳。•（6）加减：•胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；•若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；•咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；•表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。••2、风热犯肺证•（1）症状：•主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出。•兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。•舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。•（2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。•（3）治法：疏风清热，宣肺止咳。•（4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。•桑菊饮方歌：桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为饮轻清剂，热甚阳明入母膏。•（5）常用药：•桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热；•前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳。•（6）加减：•肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热。•热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯(锦灯笼）、赤芍清热利咽。•热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津。•夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。•3、风燥伤肺证•（1）症状：•主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。•兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。•舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。•（2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。•（3）治法：疏风清肺，润燥止咳。•（4）方药：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。桑杏汤方歌：桑杏沙贝栀豉梨，燥邪初感此方宜。•（5）常用药：•桑叶、薄荷、豆豉疏风解表。•杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳。•南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。•（6）加减：•津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴。•热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热。•肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。•另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。外感咳嗽证治简表证型风寒袭肺风热犯肺风燥伤肺病机肺气失宣肺失清肃肺失清润主症咳嗽声重有力气粗，或咳声嘶哑干咳或呛咳咯痰稀薄，色白，易咯，量中等。痰粘稠或黄，量少，咯痰不爽。无或极少，或点丝状，或带血丝，咯痰不爽。伴有症状可伴有风寒束表证可伴风热犯表证见唇鼻干燥，咽喉干痛等“燥”邪特征。1可与风热犯表证同见（温燥）。2也可与风寒束表证同见（凉燥）。舌诊苔薄白薄黄凉燥：薄白温燥：薄黄脉象浮或浮紧浮数浮或浮数病证联系多属上感或急支的初期阶段（全身毒血证不明显，而以呼吸道症状为主）多见于秋冬季。可见于多数急支或肺炎初期等（毒血症状显著）多见于春季。多见于秋冬内较干燥的季节，如上感、急支的某些类型，以及肺结核初期等。治法疏风散寒，宣肺止咳。疏风清肺，化痰止咳。温燥：疏风清肺，润燥止咳。凉燥：疏风散寒，润燥止咳。主方三拗汤、止嗽散。桑菊饮温燥：桑杏汤。凉燥：杏苏散。•（二）内伤咳嗽•1、痰湿蕴肺证•（1）症状：•主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色。•兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。•舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。•（2）证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。•（3）治法：燥湿化痰，理气止咳。•（4）主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减