中医内科学肺系病症-哮病

肺系病证第三节哮病【概说】•一、概念：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。本病又有呷嗽，哮吼、齁（hou侯）he（喝）。•词解1：呷嗽：指咳嗽气急，呀呷有声。《证治准绳·喘门》：“呷者口开，呀者口闭，乃开口、闭口尽有其声。”•词解2：哮吼：“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也。”（《寿世保元·哮》）•词解3：侯喝：的字意均指气喘时声高气粗而言。侯喝，病证名，指哮喘发作时痰鸣，喉间如曳（“义”音）锯声。•二、沿革•1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。•《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”•2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。•典型症状——“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。•治疗——“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。•3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。•《丹溪心法》专篇论述，认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，•提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。•4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。•指出“哮以声响言，喘以气息言”。•三、讨论范围•（一）本节所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症（或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘。•（二）若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状，则属于喘证、肺胀等病证范围，但亦可与本节辨证论治内容联系互参。【病因病机】一、病因：（一）外邪侵袭寒：1、外感风壅阻肺气，气不布津——津液凝聚成痰热：2、吸入烟尘花粉——影响肺气宣降，津液凝聚，痰浊内生。（二）饮食不当过食生冷酸咸肥甘脾失健运，痰浊内生，上干于肺海羶发物（三）体虚病后——素质不强，过敏体质，病后体虚，肺脾肾亏虚•二、病机•（一）病理因素以痰为主。脏腑阴阳失调，对津液的运化失常，凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。•朱丹溪云：“哮喘专主于痰”痰的产生•夙根，指过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。但痰之生成，在于脏腑阴阳失调，因此究其实质，实与个体素质密切相关。肺不能布散津液脾不能输化水精肾不能蒸化水精津液凝聚而成，伏藏于肺——夙根•（二）发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，肺气宣降失常。•发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”•（三）病位主要在于肺系，关系到脾肾。•1、病位在肺系《医学实在易·哮证》亦说：“一发则肺腧之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾hou有声。•2、关系到脾肾：肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系，在病理上也相互影响。•（四）病理性质有寒热虚实之不同，但可互相演变转化。•1、发作期以邪实为主。•病因于寒（素体阳虚，痰从寒化）——寒痰——冷哮；•病因于热（素体阳盛，痰从热化）——痰热——热哮；•“痰热内郁，风寒外束”——寒包热哮；•痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发——风痰哮；•反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。•2、长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。•3、大发作时正虚与邪实并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。病因病机示意图风寒外邪风热烟尘花粉生冷饮食酸咸甘肥脾失健运，聚湿生痰痰（夙根）发作海腥病后（肺虚）缓解期体虚（肾亏）阴虚火旺灼津实哮虚哮冷哮热哮寒包热哮风痰哮肺脾气虚肺肾两虚邪壅于肺，气不布津津液凝聚，痰浊内生【诊查要点】•一、诊断依据•1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。•2、呈反复发作性。•3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。•4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。•二、病证鉴别•1、哮病与喘证的鉴别•哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。•2、哮病与支饮的鉴别•支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。•三、相关检查•（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。•（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2（动脉血二氧化碳分压，参考直为35—45mmhg）上升，表现呼吸性酸中毒。•（三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。【辨证论治】•一、辨证要点：总属邪实正虚，发时以邪实为主；未发以正虚为主；病久每多虚实错杂。寒痰邪实或兼表证热痰正虚肺、脾、肾心阳（气）虚肺、肾阴虚二、治疗原则：发时当治标顾本，平时当治本顾标。发时攻邪祛痰利气（邪实）寒痰——温化宣肺热痰——清化肃肺寒包火——温清并用风痰为患——祛风涤痰正虚邪实——虚实兼顾喘脱危候——扶正救脱辩其阴阳区别脏腑阳虚——温补阴虚——滋养补肺健脾益肾平时（正虚）扶正•三、证治分类•（一）发作期•1．冷哮证•（1）症状•主症：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞。•兼症：咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦。•舌脉：舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。•（2）证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。•（3）治法：宣肺散寒，化痰平喘。•（4）主方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。两方皆能温肺化饮、止哮平喘。而前者长于降逆平哮，用于哮鸣喘咳，表证不著者，后方解表散寒力强，用于表寒里饮、寒象较重者。射干麻黄汤方歌：射干麻黄亦治水，不在发表在宣肺，姜枣细辛款冬花，紫菀半夏兼五味。•（5）常用药：•麻黄、射干——宣肺平喘，化痰利咽；•干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆；•紫菀、款冬——化痰止咳；•五味子——收敛肺气；•大枣、甘草——和中。•（6）加减：•表寒明显，寒热身疼，配桂枝、生姜辛散风寒；•痰涌气逆不得平卧，加葶苈子、苏子泻肺降逆，并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利气；•咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。•2、热哮证•（1）症状：•主症：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作。•兼症：咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者。•舌脉：舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。•（2）证机概要：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。•（3）治法：清热宣肺，化痰定喘。•（4）主方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。两方皆能清热宣肺、化痰平喘。而前者长于清化痰热，用于痰热郁肺，表证不著者；后者偏于宣肺泄热，用于肺热内郁，外有表证者。•（5）常用药：•麻黄——宣肺平喘；•黄芩、桑白皮——清热肃肺；•杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆；•白果——敛肺，并防麻黄过于耗散；•甘草——调和诸药。•（6）加减：•表寒外束，肺热内郁，加石膏配麻黄解表清里；•肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧，加葶苈子、广地龙泻肺平喘；•肺热壅盛，痰吐稠黄，加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰；•兼有大便秘结者，可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺；•病久热盛伤阴，气急难续，痰少质粘，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当养阴清热化痰，加沙参、知母、天花粉。•3、寒包热哮证•（1）症状•主症：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆•兼症：咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干•舌脉：舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。•（2）证机概要：痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降。•（3）治法：解表散寒，清化痰热。•（4）主方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。前方用于外感风寒，饮邪内郁化热，而以表寒为主，喘咳烦躁者；后方用于饮邪迫肺，夹有郁热，咳逆喘满烦躁而表寒不显者。厚朴麻黄汤方歌：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良，二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。•（5）常用药：•麻黄、石膏——散寒解表，宣肺平喘，清泄肺热，二药相合，辛凉配伍，外散风寒，内清里热；•厚朴、杏仁——平喘止咳；•生姜、半夏——化痰降逆；•甘草、大枣——调和诸药。•（6）加减•表寒重者加桂枝、细辛；•喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘；•痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。•4、风痰哮证•（1）症状：•主症：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，•兼症：咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作。•舌脉：舌苔厚浊，脉滑实。•（2）证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。•（3）治法：祛风涤痰，降气平喘。•（4）主方：三子养亲汤加味。本方涤痰利窍，降气平喘，用于痰壅气实，咳逆息涌，痰稠粘量多，胸闷，苔浊腻者。•（5）常用药：•白芥子——温肺利气涤痰；•苏子——降气化痰、止咳平喘；•莱菔子——行气祛痰；•麻黄——宣肺平喘；•杏仁、僵蚕——祛风化痰；•厚朴、半夏、陈皮——降气化痰；•茯苓——健脾化痰。•（6）加减：•痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰；•若感受风邪而发作者，加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。请注意听讲啦•5、虚哮•（1）症状：•主症：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮。•兼症：口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热。•舌脉：舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数•（2）证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。•（3）治法：补肺纳肾，降气化痰。•（4）主方：平喘固本汤加减。本方补益肺肾，降气平喘，适用于肺肾两虚，痰气交阻，摄纳失常之喘哮。•平喘固本汤由党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、脐带、沉香、苏子、款冬花、半夏、橘紅、磁石组成。•（5）常用药：•党参、黄芪——补益肺气：•胡桃肉、沉香、脐带、冬虫夏草、五味子——补肾纳气；•苏子、半夏、款冬、桔皮——降气化痰。•（6）加减：•肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；•肺肾阴虚，配沙参、麦冬、生地、当归；•痰气瘀阻，口唇青紫加桃仁、苏木；•气逆于上，动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。•附：喘脱危证•（1）症状：•主症：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促。•兼症：烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油。•舌脉：脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。•（2）证机概要：痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰。•（3）治法：补肺纳肾，扶正固脱。•（4）主方：回阳救急汤（《伤寒六书》方）合生脉饮加减。前者长于回阳救逆，后者重在益气养阴。•回阳救急参草陈，桂附干姜五味伦，苓术半夏三厘麝，阴盛阳微效堪诊。•（5）常用药：•人参、附子、甘草——益气回阳；•山萸肉、五味子、麦冬——固阴救脱；•龙骨、牡蛎——敛汗固脱；•冬虫夏草、蛤蚧——纳气归肾。•如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3~4.5g，温水送下。•（6）加减：•如阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱；•气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。哮病发作期证治简表证型冷哮热哮寒包热哮风痰哮虚哮喘脱危证主证喉中哮鸣