中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准

脑病科中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日实际住院日：天时间第1天第2～3天主要诊疗工作□询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□完善辅助检查□密切观察、防治并发症，必要时监护□与家属沟通，交代病情及注意事项□病重患者继续重症监护□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□完成病程记录□上级医师查房□完善入院检查重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□病情平稳者早期康复临时医嘱□完善入院检查血常规+血型尿常规便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质血脂、血糖凝血检查血压监测心电图胸部X线透视或胸部X线片TCD（必要时选择加做颅外段）血管功能评价（颈动脉B超）头颅影像学检查（CT或MRI）长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□病重或病危通知□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者重症监护□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液□口服中成药□内科基础治疗□良肢位摆放和关节被动运动□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者康复训练临时医嘱□继续完善入院检查主要护理工作□护理常规□完成护理记录□I级护理□观察并记录病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□静脉抽血□配合急救和治疗□制定规范的护理措施□生活与心理护理□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间第4～14天第15～20天第21天主要诊疗工作□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□防治并发症□治疗效果、危险性和预后评估□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院□完成上级医师查房记录□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□加强中医康复评价与实施□防治并发症□干预危险因素□确定个体化二级预防方案□康复疗效、预后和出院评估□进行健康宣教□初步形成康复和二级预防方案□交代出院后注意事项和随访方案□完成出院总结□通知出院重点医嘱长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□口服中药汤剂□静点中药注射液□内科基础治疗□病情平稳者针灸治疗□病情平稳者推拿治疗□病情平稳者予早期康复□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证□口服中药汤剂□内科基础治疗□针灸□推拿□康复训练□其他疗法临时医嘱□复查异常检查的项目□酌情进行认知功能评价□病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合康复□配合健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名脑卒中评判表姓名:性别:年龄:住院号:中医诊断：西医诊断：项目评分标准评分第二次评分时间第三次评分时间第一次第二次第三次012341a意识水平清醒嗜睡昏睡或反应迟钝昏迷1b意识提问(月份,年龄)都正确正确回答一个都不正确或不能说1c意识指令(睁、闭眼,握拳、张手)都正确正确完成一个都不正确2凝视(只测水平眼球运动)正常部分凝视麻痹或孤立性外周神经麻痹被动凝视或完全凝视麻痹3视野(手指数或视威胁)无缺失部分偏盲完全偏盲双侧偏盲(全盲,包括皮质盲)4面瘫(示齿,扬眉,闭眼)正常最小(鼻唇沟变平,微笑时不对称)部分(下面部完全或几乎完全瘫痪,中枢性瘫)完全(单或双侧瘫痪,周围性瘫)5a左上肢运动正常,截肢或关节融合＜10秒,下落时不撞击床能抬起但坐位＜90º或卧位＜45º,较快下落到床不能抗重力,快速落下无运动5b右上肢运动6a左下肢运动5秒末下落，不撞击床可抗重力,但5秒内下落到床不能抗重力,快速落下无运动6b右下肢运动7共济失调(双侧指鼻、跟膝胫试验)正常,截肢/关节融合/瘫痪/不能理解/昏迷一个肢体有两个或两个以上肢体8感觉(针刺检查)正常轻到中度(患侧针刺感不明显/钝性/仅有触觉)严重(完全感觉缺失,面、上肢、下肢无触觉)9语言(用卡片做命名、阅读测试)正常轻到中度(流利度与理解力有缺损,表达无明显受损)严重失语(须推理、询问、猜测,检查者感到交流困难)哑或完全失语,不能讲或不能理解10构音障碍(读出或复述卡片上词与句)正常轻到中度(有一些发音不清,虽有困难,但能被理解)言语不清,不能被理解11忽视症(选测视、触、听、空间)正常轻到中度(视、触、听、空间觉或个人的忽视;或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失)严重的偏身忽视;超过一种形式的偏身忽视;不认识自己的手,只对一侧空间定位合计得分舌象脉象测评人员签名测评日期//////-1-吞咽困难评估表姓名：床号：住院号：以下一种指标异常即认为有吞咽困难存在：检查指标结果任意程度的意识水平下降是□否□饮水之后声音变化是□否□自主咳嗽减弱是□否□饮一定量的水时发生咳嗽是□否□限时饮水实验（详细见下）有阳性表现是□否□洼田饮水试验：要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。患者端坐位，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝水呛咳情况：1级（优）能顺利地1次将水咽下□2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下□3级（中）能1次咽下，但有呛咳□4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳□5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下□正常：1级，5秒之内可疑：1级，5秒以上或2级异常：3～5级（注：可疑及异常即计为阳性）结论:吞咽困难是□否□医师签名：日期：-2-编号□□□中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表病种名称：中风病（脑梗死）急性期患者姓名住院号入院日期年月日序号评估指标1治疗方法中药汤剂□2中成药□3针灸、推拿□4其它□治疗效果结果5症状改善6体征改善7理化指标8治疗周期住院日（天）9门诊治疗日（天）10实施路径后疗效痊愈11好转12无效13恶化14死亡填表者：年月日编号□□□-3-中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表病种名称：中风病（脑梗死）急性期患者姓名住院号入院日期年月日住院天序号评估项目满意度1本次治疗费用合理□一般□不合理□2本病治疗疗程满意□比较满意□不满意□3本次治疗效果满意□比较满意□不满意□4接受本路径情况接受□不完全接受□不接受□5对诊疗服务的评价满意□比较满意□不满意□6其他意见与建议注：1.治疗费用合理与否是指过高或过低。2.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。填表者：年月日