5化疗用药安全管理

化疗用药安全管理扬州大学附属医院内容概述安全的给药环境药物外渗的处理化学治疗的护理指导护理安全的概念狭义的概念：在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害、甚至发生残疾或死亡。因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等；在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。广义的护理安全包括：化疗安全管理的内涵安全安全用药用对药副反应少处理及时病人护士安全给药流程化疗防护P.5引起化疗用药安全原因---4M1E測量（双向核对）4M1E材料（作业）方法人(作业)环境ManMethodMaterialMeasureEnvironment护士培训(化疗给药技术准入)构建安全的给药环境信息技术的介入给药流程标准化建立防错屏障创建非惩罚性的组织文化化疗给药技术准入操作培训临床实践记录理论培训化疗基础知识化疗病人的护理中心静脉导管常见问题的处理化疗给药化疗外渗处理浅静脉留置针的穿刺例数PICC实训证明教与学观看视频现场演示警示教育考核理论考核结合案例实践考核自我点评帮助性点评带教点评护士长总结A.医嘱处理流程主班护士核对上级医师审核医生开立医嘱治疗班再次核对患者姓名床号药物剂量验算给药时间药名给药途径护士核对☆化疗药物剂量是根据计算体表面积（BSA）得出的☆剂量的计算必须获得第二人的核对☆BSA=（身高-160+体重）/100+1.0剂量的计算B.药物配置配置人员必须有相关知识、技能，在Ⅱ型生物安全柜中配置。C.化疗治疗前评估核实病人的身份、药品、剂量、给药途径、给药时间抽血检测报告需符合化学治疗之标准：WBC≥4000、ANC≥2000、Plate≥10万、确认病人之生命体征是否稳定询问药物过敏史、向患者和家属介绍化疗过程确认签署化学治疗知情同意书D、血管通路的选择首选考虑采用中心静脉给药注射部位需有计划地更换。不可同一部位重复穿刺，避免渗漏。二十四小时内，抽血处不可打点滴；同一护理人员执行静脉穿刺时，不可尝试穿刺两次以上，应寻求其他护士帮忙尽量避开手腕、肘窝和下肢静脉，以及施行过广泛切除性外科手术的肢体的末端，乳腺癌根治术后避免患肢注射发疱性化学药物避免由末梢给药，滴注时间愈久外渗机会愈大，若需24小时连续滴注时，则需由中心静脉导管给药E、化学药物给药要点给药前确定静脉管路通畅确保管路接头稳固依药物特性使用避光装置按照化疗药物的给药顺序和速度来给药给药后注意严重的立即性毒性反应观察注射部位是否有红、肿、热、痛之外渗反应，若有此反应，应立即更换注射部位输注完毕拔除针头前，需先以NS冲洗管路后再移除用药顺序异环磷酰胺序贯顺铂可减少前者的毒性；亚叶酸钙序贯5-氧尿嘧啶可增加后者的抗肿瘤效果蕙环类序贯紫杉类可减轻心脏毒性长春新碱序贯氨甲喋呤可增强后者疗效；顺铂序贯5-氧尿嘧啶，前者可导致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原性甲酰四氩叶酸和三联复合物，加强后者的作用国外给药规范（参考）发泡剂静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。持续给药必须每2—4小时确认1次刺激性药物静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。持续给药必须每4小时确认1次非发泡剂静脉推注时应在推注前、后确认有回血。持续给药必须每4小时确认1次药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%~6%我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。化疗外渗——药物分类刺激剂：可引起炎性反应，在穿刺处或沿着静脉走向伴随刺痛、烧灼、紧绷感、疼痛和静脉炎。临床症状包括皮温升高、红斑，但并没有组织坏死。症状通常都是短期的，而且也没有长期后遗症。卡铂足叶乙苷顺铂（0.5mg/ml)氟尿嘧啶异环磷酰胺伊立替康替尼泊苷博来霉素化疗外渗——药物分类发疱剂：有可能造成较严重的和/或持久的伤害，甚至组织坏死。阿霉素表阿霉素表柔比星更生霉素氮芥长春新碱长春瑞滨化疗外渗——作用机理根据是否与DNA结合产生损害分为两类不与DNA结合的化疗药物外渗特点：立刻产生损伤、不向深度发展、代谢迅速、修复正常、愈合快、3~5周愈合、面积大时需要手术，如长春碱类。与DNA结合的化疗药物外渗特点：立刻产生损伤、组织中长期滞留、有时达5个月之久、细胞丧失了自身愈合的能力、多须手术植皮，如氮芥、阿霉素、丝裂霉素。化疗外渗-皮肤损害分期Ⅰ期局部组织炎性反应期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水疱和坏死Ⅱ期静脉炎性反应期局部皮下组织出血或水疱形成水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡Ⅲ期组织坏死期局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管神经外露或伴感染化疗药物外渗的原因（一）药物因素药物的PH值渗透压药物浓度药物对细胞代谢功能的影响。化疗药物外渗的原因（二）血管因素经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。化疗药物外渗的原因（三）操作因素穿刺技术的不熟练，一次给药多次穿刺选择血管不当针头固定不牢拔针后按压针眼不准确化疗药物外渗的原因（四）其它因素淋巴水肿输液量大病人不合作而穿破血管、针头滑脱病人血小板数量少静脉注射部位弯曲化疗外渗处理(一)紧急处理一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射.利用原针头接无菌注射器进行强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3min左右。化疗外渗处理(二)局部封闭用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。特效解毒剂拮抗剂封闭的方法化学药物外渗解毒剂外渗药物解毒剂氮芥等渗代硫酸钠丝裂霉素二甲基亚砜长春碱透明质酸酶禁用皮质激素及冷敷阿霉素柔红霉素使用低剂量之肾上腺皮质素冷敷解抗药物阿霉素：碳酸氢钠8.4%5ml减低与DNA结合丝裂霉素：维生素C1ml局部静注。解毒机制：直接灭活柔红霉素：8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射长春新碱、诺维本8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。化疗外渗处理(三)冷敷局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药药物摄取,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷(4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30min。热敷热敷局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。化疗外渗处理(三)热敷长春花生物碱长春碱去乙酰长春酰碱长春瑞滨长春新碱长春氟宁奥沙利铂冷敷丝裂霉素氮芥阿霉素表柔比星更生霉素亚硝（基）脲芥浓缩液柔红霉素去甲基柔红霉素化疗外渗处理(四)药物湿敷50%硫酸镁湿敷如意金黄散+绿茶+地塞米松六神丸＋蜂蜜仙人掌肉捣碎＋冰片喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦化疗外渗处理(四)如意金黄散外敷加冰敷法具体做法是:取如意金黄散适量用凉茶水(亦可用植物油或蜂蜜)调和后均匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封闭在纱布上，以便持续发挥作用。2次/日，4h/次，直至全愈为止。化疗外渗处理(四)仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）方法：取新鲜仙人掌每次约100克,去刺,洗净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天1~2次。化疗外渗处理(四)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙,）方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷。50%GS+25%硫酸镁+VitB12化疗外渗处理(四)马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。化疗外渗处理(五)局部保护－防止磨擦及受压Ⅰ期及Ⅱ期水疱常规消毒后贴溃疡贴保护Ⅲ期局部加强换药患肢水平抬高制动化疗外渗处理(六)水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）化疗外渗处理(七)水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒12号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料化疗外渗处理(八)溃疡形成的处理生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生1～3周后病变部位无愈合倾向,则有必要行清创、植皮等治疗。化疗外渗处理①一旦疑有外渗或已发生外渗，应马上停止注射，通知医生。②静脉导管仍需留置于原位，注射部位的肢体保持固定。③使用20cc空针，将残余药物和血液尽可能抽取干净。④以多部位（3-4处）之环形皮下注射方式（顺时针或逆时针方向），注入解毒剂。化疗外渗处理⑤局部封闭。⑥抬高患肢，采用冷/热敷。⑦外渗部位避免直接加压，并抬高肢体。⑧必要时外科会诊，根据记录和随访的需要对外渗部位拍照。⑨记录所有干预措施。⑩观察外渗处的变化及干预效果。提醒：所有的处理用药均要有医嘱化疗外渗处理流程出现外渗两人处理书写护理记录汇报护士长科内讨论分析全院案例分享进行个案追踪填写不良事件化学治疗护理指导㈠化学治疗前护理指导化学治疗目的化学治疗前须完成的各项检查及其目的一般性的副作用及其处理方法病患所注射的化学药物之专有毒性反应预防副作用之医疗处置增进舒适的方法化学治疗护理指导㈡化学治疗中的护理指导目前所使用化学治疗药物种类、注射的途径、顺序、输注时间、方法及其目的配合使用之止吐药及其作用、输注时间、方式，解说输注期间注射部位应注意事项发现异常反应，如：红、肿、热、痛、喘、红疹、发热….等不适症状时，立即通知护理人员化学治疗护理指导㈢化学治疗后的护理指导营养维持预防感染措施之居家环境安排口腔黏膜炎处理恶心呕吐紧急就医情况