分叉病变Provisional术式介绍及支架选择

CN01-0036-01-03/17主要内容分叉病变处理概述Provisional术式要点及对支架的要求总结CN01-0036-01-03/17分叉病变概述分叉病变约占整个PCI的15-20%在即刻手术成功率及远期心脏事件方面，仍然是最有挑战的冠脉病变之一单支架策略选择Provisional术式，双支架仍有很多术式选择EuroIntervention2016;12:38-46CN01-0036-01-03/17欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐对于绝大多数分叉病变推荐的策略是：主支支架植入+近端优化技术，必要时分支支架植入MVStentingwithPOTandProvisionalSBStentingEuroIntervention2016;12:38-46CN01-0036-01-03/17什么时候不适合Provisional术式而直接考虑双支架术？--EBC推荐标准EuroIntervention2016;12:38-46•分支血管直径2.5mm•且50%以上狭窄•且狭窄长度超过分支开口5mmCN01-0036-01-03/17中国经验---单支架/双支架策略如何选择？次要标准1:中度到严重钙化2:多个病变3:分叉角度4504:主支血管RVD2.5mm5:血栓性病变6:主支病变长度≥25mmSLChen,etalJACCintervention2014复杂分叉病变采用双支架术，术后不良事件更少CN01-0036-01-03/17分叉病变处理策略的现实情况•有文献报道，约77%的分叉病变采用Provisional策略•但越来越多的人选择“KeepItSimple”策略Lam,M.Three-yearclinicaloutcomeofpatientswithbifurcationtreatmentwithsecond-generationResoluteandXienceVstentsintherandomizedTWENTEtrial.AmericanHeartJournal.Vol169:No1,Jan2015.•单支架还是双支架策略不同的人仍有不同的标准CN01-0036-01-03/17主要内容分叉病变处理概述Provisional术式要点及对支架的要求总结CN01-0036-01-03/17Provisional应作为绝大部分分叉病变处理的首选术式EBC推荐KISSS原则（KeepItSimple,SwiftandSafe）分叉病变的长期预后，主要取决于主支支架的情况，因此保证主支的最佳手术效果远比漂亮的分支造影重要！EuroIntervention2016;12:38-46CN01-0036-01-03/17Provisional术式的操作流程图分支扩张或球囊对吻（KBI）JAmCollCardiolIntv2016;9:1861–78双支架术如分支需要处理CN01-0036-01-03/17特殊导丝技术术式要点1.1、导丝进入及分支保护EuroIntervention2016;12:38-46分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭塞也不会有任何影响注意导丝头端塑形，做好交换导丝的准备第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕导丝难进入分支，可考虑使用亲水涂层导丝，但会增加夹层的风险！特殊的导丝头端塑性，包括“导丝反转技术”如果导丝仍无法进入分支，可考虑使用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术可考虑使用单腔或双腔微导管帮助导丝进入CN01-0036-01-03/17术式要点1.2、分支闭塞及导丝难进入的相关因素主支支架后分支容易闭塞的因素有：分叉角度很小分支开口病变分支的直径很小等分支导丝难进入的因素有：主支近端严重狭窄分支开口部位狭窄分叉钝角且TIMI3EuroIntervention2016;12:38-46CN01-0036-01-03/17术式要点1.3、分支闭塞的危险因素—中国经验DouK,ZhangD,XuB,etal.JACCCardiovascInterv.2015;8(1):39-46.CN01-0036-01-03/17危险因素有：斑块分布主支支架置入前TIMI血流分叉核直径狭窄程度分叉角度，主支/分支直径比主支支架置入前分支狭窄程度术式要点2、病变的预扩EuroIntervention2016;12:38-46通常应进行预扩避免球囊过度扩张，但需确保球囊完全充盈并不常规预扩，除非分支开口严重狭窄分支预扩会增加夹层的风险，继而增加分支支架的几率可考虑分支预扩的因素有：过导丝后分支血流不理想严重钙化严重的分支开口病变主支病变分支病变CN01-0036-01-03/17术式要点3、如何选择支架类型和尺寸？EuroIntervention2016;12:38-46选择最新一代的药物涂层支架主支支架直径过大，会导致“嵴”的移动，从而造成分支的变形和狭窄，甚至闭塞。因此主支支架的选择要参考主支血管远端直径，同时支架的最大扩张直径能满足主支近端。CN01-0036-01-03/17术式要点4.1、主支支架近端优化技术（POT）POT应作为分叉病变处理的标准操作应选用稍大号的短球囊从支架近端边缘至嵴的近端MVStentingwithPOTEuroIntervention2016;12:38-46POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位的结构性支撑CN01-0036-01-03/17术式要点4.2、不同支架扩张和POT后涂层完整性的表现各不相同！121-11-22-12-2支架命名压扩张：•ZES聚合物涂层出现大范围裂开•EES氟化共聚物涂层完整非顺应性球囊爆破压后扩张：•ZES聚合物涂层损坏严重•EES氟化共聚物涂层轻微破损CardiovascIntervandTher(2014)29:4–10XienceResoluteXienceResoluteCN01-0036-01-03/17术式要点4.3、涂层完整性对支架血栓的发生有重要影响XIENCEVXIENCEV涂层带溢边XIENCEV涂层带溢边和凿口MLVISIONBMS00.120.10.080.060.040.02(n=9)(n=8)(n=6)(n=9)血栓形成与涂层完整性离体分流管模型(未凝固血液)溢边–制造时管腔涂层存在溢边，端环存在缺损；凿口–故意刮擦了涂层表面，使得表面粗糙平均血凝块重量（gram）CN01-0036-01-03/17术式要点4.4、氟化共聚物涂层的XIENCE支架血栓优于其它DP-DES（涂层不可降解DES）Source:Fajadet,J,etal.PLATINUMPLUS30-dayPoster,TCT2012.Fajadet,PLATINUMPLUS,TCT2013.0.2%0.3%0.8%0.8%1.2%1.6%0.0%0.2%0.4%0.6%0.8%1.0%1.2%1.4%1.6%1.8%百分比XIENCE2ndGENDESXIENCE30天、1年和5年血栓发生率均优于Resolute(n=2,292)30天1年5年P=0.003P=0.081.Serruys,PWetal.RESOLUTEAllComersTrial,1-YrResultsPresentation,EuroPCR2010.2.WindeckerS,RESOLUTEAll-Comers5-YearPresentation,EuroPCR2014.真实世界研究：XIENCE相比于PromusElement显示出了更低的早期支架血栓发生率Arc定义确定的／可能的支架血栓发生率（％）CN01-0036-01-03/17术式要点4.5、氟化共聚物涂层的XIENCE也比BP-DES更加安全（涂层可降解DES）基于一项RCT网络荟萃分析确定ARC明确支架内血栓形成：XIENCE对比可生物降解聚合物DESRCTNMA研究规模时间点优势比/比值比（95%CI）Bangalore等人（BMJ，2013年11月）1n=106,427（126项RCT）1年2.04（1.27~3.35）3Palmerini等人（JACC，2013年11月）2n=85,490（89项RCT）1年2.44（1.30~4.76）40.010.1110010支持XIENCE支持BP-DES分析中的支架包括Synergy、BioMatrixFlex、Nobori和Orsiro“此处报告的研究结果显示，与新一代耐久聚合物支架相比,可生物降解聚合物支架并无优势。”‒Bangalore,S1BangaloreS,etal.BMJ,Nov2013.347:f6625doi:10.1136/bmj.f6625.2PalmeriniTetal.JACCNov2013doi:10.1016/j.jacc.2013.09.061.3比值比是比较两组事件发生率的方法。4优势比是比较两组事件几率的方法，“荟萃分析应被视为一种假设生成研究，Palmerini及其同事的发现提示需要对CoCrEES和BMS开展随机试验。”Ormiston,TheLancet，2012年4月。XIENCE系统的临床结局得益于其组成，包括：细支柱、柔性环和链路设计，支柱贴壁良好，无金属-金属接触点，扩张时应变很低；新型依维莫司化合物；多层涂层和底漆技术，采用已知可用于心血管植入物并且已知具有极佳机械性能的含氟聚合物。注：在多项大型荟萃分析中，XIENCE的支架内血栓形成、死亡和心肌梗死安全性终点事件发生率低于几种BMS和BP-DES。来源：Dr.Valgimigli,EuroPCR2014;Palmerinietal.Lancet.2012;379:1393-402;Bangaloreetal.Circulation2012;125:2873-2891CN01-0036-01-03/17术式要点5.1、Crossover时分支开口部位支架梁值得关注•POT之后，如果分支开口没受任何影响，血流正常，则手术可以结束（Crossover）•分支开口部位支架梁术后会有不同表现EuroIntervention2016;12:38-46CircJ2013;77:1193–1201无内皮细胞覆盖内皮细胞覆盖内皮细胞增殖CN01-0036-01-03/17术式要点5.2、分支开口部位支架梁会附着血栓，所以支架梁越少越好！CircJ2013;77:1193–1201分支开口部位支架梁附着血栓CN01-0036-01-03/17术式要点5.3、不同支架分支开口部位支架梁的数量相差迥异3.0*23/22Xinece“三灵弯”长连接，16个金属环，环间距约1.5mmIntegrity“焊点”短连接，23个金属环，环间距约1mm3mm的分支开口：Xinece，仅有2个支架梁存在于分支开口部位Integrity，有3个支架梁存在于分支开口部位Integrity金属负荷高出44%！Integrity分支开口出现支架梁的几率增大50%！XienceIntegrityXienceIntegrityCN01-0036-01-03/17术式要点5.3、分支开口部位支架梁越少Re-wire越容易！用血管镜从分支观察显示Xience支架网眼更容易Re-wire！Xience：圆形通过直径为1.1mm相当于0.045‘’Integrity：圆形通过直径仅为0.9mm相当于0.034‘’XienceIntegrityCN01-0036-01-03/17POT之后，如果分支开口没受任何影响，血流正常，则手术可以结束如果分支血管受影响，则交换导丝，进行下一步操作1、球囊对吻（KBI）/分支扩张：•分支血流受损（TIMI3）•如果分支开口变小，但血流正常，可能不需要进一步处理，可用FFR评估2、分支支架植入：•分支血流明显受累（TIMI3）•出现夹层•供血范围很大术式要点6.1、分支是否需要处理？EuroIntervention2016;12:38-46CN01-0