血液透析SOP

卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会血液透析的操作规程弥散对流•最常用的血液净化治疗方法之一•目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估血液透析患者治疗前准备•加强专科随访–CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科•显著降低透析早期死亡率•提高长期预后•缩短住院时间，降低治疗费用–eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备•积极处理并发症和合并症–贫血建议血Hb100g/L开始EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L–骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml–血压建议控制血压130/80mmHg–其它–纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等•加强患者教育，为透析治疗做好心理准备–透析知识教育•eGFR20ml/min/1.73m2或预计6月内接受HD时开始–纠正不良习惯•戒烟、戒酒及饮食调控等•系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备•择期建立血管通路–上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件•eGFR30ml/min/1.73m2–内瘘血管•透前3-6m或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立–人造血管通路•HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备•eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访–身体全面评估每2-4周1次•症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等•检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标•进行凝血功能评估•签署知情同意书血液透析患者治疗前准备内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估适应证•终末期肾病–一般指征•eGFR10ml/min/1.73m2•糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2–提前开始HD严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者•容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压•高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症•贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机来源研究类型病例数结论KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析•透始eGFR越高，生存率越低透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关•基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析•年龄年龄大者常提早透析•合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定•肾功能•基础病因、合并症、年龄等适应证•急性肾损伤•药物或毒物中毒•严重水、电解质和酸碱平衡紊乱•其它：如严重高热、低体温等禁忌证•无绝对禁忌证•下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估透析处方确定及调整•诱导透析期–透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标–透前应有凝血功能指标–治疗处方•时间首次2-3h，后逐次增加时间•血流量常150-200ml/min，视情况调整•透析器选择相对小面积透析器•透析液流速常500ml/min，必要时调整•透析液成分常规设定值，除非需要调整•透析液温度常36.5oC•超滤总量–不超过2L/次•速度–每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）•透析频率–开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周•维持透析期–抗凝剂应用–超滤量及超滤速度设定•干体重每2周评估一次•设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定•设定超滤速度–根据超滤量及时间确定–要求10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)–治疗时间•每周2次5.0～5.5h/次•每周3次4.0～4.5h/次•每周总时间10小时以上时间调整•延长时间-理论超滤速度10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V1.2，或URR65％。-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发生透析低血压-减少每周透析频率•缩短时间-透析失衡综合症•透析治疗频率–一般每周3次–每周2次透析•Kru2ml/min/1.73m2•尿量200ml/d以上•透析间期体重增长3%~5%•心功能较好不作为常规方案•血流速度–开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min–最低200-250ml/min–存在严重心律失常者，可酌情减慢速度•透析液–流速•一般500ml/min•高通量透析可提高至800ml/min–溶质浓度•钠浓度常为135-140mmol/L•钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L•钙浓度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L–温度•35.5-36.5oC，常设定为36.5oC内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估透析患者管理及监测•建立透析病历档案•透析间期管理•加强教育，纠正不良生活习惯•饮食控制–水盐体重增长5％或1kg/d–控制磷和钾摄入–蛋白质1.0~1.2g/kg•要求患者自己记录每日尿量、体重、血压•指导患者维护和监测血管通路定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)必须检查开始透析6月，每3个月1次维持透析6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次内瘘血管检查评估参照《血管通路章》内容1.血液透析患者治疗前准备2.治疗适应证及禁忌证3.血管通路的建立（见血管通路）4.抗凝方法的选择及实施5.透析处方确定及调整6.血液透析操作7.维持透析患者的管理及监测8.血液透析并发症及处理9.血液透析充分性评估并发症及处理•透析中低血压•肌肉痉挛•恶心、呕吐•头痛•胸痛和背痛•皮肤搔痒•失衡综合症•透析器反应•心律失常•溶血•空气栓塞•发热•透析器破膜•体外循环凝血透析低血压•透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状•发生率25~60%•紧急处理–采取头低位–停止超滤–补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液–改变治疗模式P=0.03常发组生存率显著低于偶发组和不发组TislerA,etal.NDT2003;18:2601死亡率（/100病人年）常发组37(vs对照组p=0.013)偶发组26对照组21IDH原因——容量因素•透析中血容量快速或过度减少•透析间期体重增长过大•设定的干体重过低•透析机超滤故障•透析液钠浓度过低等•心肌收缩功能障碍–心肌肥厚–心梗等•心脏舒张功能障碍•心率–过快–过慢–心律失常•心包填塞IDH原因——心输出量下降IDH原因——血管阻力•血管舒缩功能障碍–透析液温度较高–透前应用降压药物–透析中进食–中、重度贫血–自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）–醋酸盐透析等IDH原因——其它•出血•溶血•空气栓塞•透析器反应•脓毒血症透析中低血压（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理•采取头低位•停止超滤明确病因•容量因素？•血管收缩障碍？•心脏因素？•其它：空气栓塞、溶血、过敏等预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液好转无好转无好转预防及对因处理容量因素•控制透析间期体重增长5%•重新评估干体重•适当延长每次透析时间血管因素•调整降压药剂量和给药时间•透析中禁食•低温透析•梯度钠浓度透析心脏因素•积极治疗原发病其它因素•透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式•单纯超滤•序贯透析•血液滤过•腹膜透析IDH处理示意图IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低预防•应用带超滤控制系统的血透机进行透析•容量相关因素者–控制透析间期体重增长不超过5%–重新评估干体重–适当延长每次透析时间如每次透析延长30min–减慢超滤速度•血管功能障碍低血压者–调整降压药物的剂量和给药时间–避免透析中进食–低温透析或梯度钠透析液透析–采用碳酸氢盐透析液透析•心脏因素者–积极治疗原发病、纠正可能诱因•应用容量监测装置进行血容量监测–避免超滤速度过快0.35ml·Kg-1·min-1•改变透析模式–单纯超滤–序贯透析–血液滤过–腹膜透析肌肉痉挛•多出现在每次透析的中后期•发生率5%~25%•寻找诱因处理关键–透析低血压–低血容量–超滤速度过快–应用低钠透析液治疗等•治疗–快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇–