2020年上半年不良事件分析总结

神经内分泌科2020年上半年护理不良事件分析总结一、基础情况：2020年上半年本科室发生护理不良事件共2例。分别为跌倒事件1例，管道滑脱事件1例。发生责任护士级别分别为三级护士1例，一级护士1例。事件类型例数跌倒事件1管道滑脱事件1护士级别例数三级护士1一级护士1发生时间例数09：00-11:00122:00-24:001二、事件图表分析三、原因分析1100.20.40.60.811.2跌倒事件管道滑脱事件2020年上半年护理不良事件事件类别对比1100.20.40.60.811.2三级护士一级护士2020年上半年护理不良事件责任者分布对比1100.20.40.60.811.210：00-12：0022：00-24：002020年上半年护理不良事件发生时段分布四、整改措施：1.加强跌倒/坠床高危患者防范措施及注意事项的告知及落实；尿管滑脱分析环境材料法薄弱时段病房分级护理执行不到位监管不到位操作不规范病人家属不重视知识缺乏护理人员安全意识薄弱评估不到位固定不妥善气囊漏水烦躁人2.老年患者，做好入院时评估，情况较差的，无家属陪护，应向医务科申报；3.通过案例警示，发生跌倒的后果，提高患者及家属的依从性，提高安全意识，降低或减少此类事件的发生；4.科室组织讨论分析，警示全科护理人员提高管道滑脱风险意识。5.对于烦躁的患者，征得患者家属同意的情况下给予适当的约束。6.责任护士置管后相关注意事项宣教落实不定时抽查。神经内分泌科2020年06月30日