肘关节损伤三联征

肘关节损伤三联征(TerribleTriadoftheElbow)孙嗣国第四军医大学唐都医院骨科定义•肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)”。•这是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢纵轴方向的压缩和剪切暴力引起,坠落和车祸是常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂,桡骨和(或)尺骨的骨折,下尺桡关节分离等。因此整个肘部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建肘部结构的稳定性并早期活动,才能获得较好的功能效果。历史•肘关节骨折脱位三联征并不常见。2002年由Pugh等将其列出进行单独论述。因此,以前对这一损伤的认识并不深,治疗效果多不满意。•1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随访效果。4例发生再脱位,均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征)且切除了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头,随访发现12例发生了关节病变。•1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型和临床治疗经验,结果发现,伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折(即三联征),治疗效果最差。•1998年Heim总结了25例为尺骨冠壮突和桡骨头骨折。25例中11例作了早期桡骨头切除,随访结果发现8例有早期关节病变,8例有肘关节外翻不稳定。认为对这类损伤,应尽一切努力进行内固定保留桡骨头,如粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定,则应行桡骨头假体置换•2002年Ring等详细描述了11例“肘关节恐怖三联征”的治疗。11例中有7例治疗效果不佳,4例效果满意的都是保留了桡骨头的患者,且2例进一步进行了外侧副韧带修复。损伤机制•肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位,遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。•2004年Wake等研究发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位;当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且,冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大,冠突的骨折块越小。另外,冠突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。桡骨头具体的骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向前倾斜45°,桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。此外还可同时伴有内外侧副韧带、关节囊及骨间膜的损伤。诊断•病史、体征•有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。依据暴力的大小,肘关节三联征有时尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨间膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。•损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大价值。相关解剖肘关节的稳定因素•肱尺关节：不单纯是前后方稳定，而且也是内外翻、旋转稳定的重要因素；切除鹰嘴的1/4导致肘关节抗外翻阻力下降50%；肘关节完全伸直时，肱尺关节提供55%的抗内翻力量；屈曲90度时，提供75%的抗内翻力量。•桡骨小头：60%的力量经肱桡关节传递到上臂；切除桡骨小头导致肘关节抗外翻力量下降30%；如果同时伴有内侧副韧带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力的第二稳定因素•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘，向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。外侧副韧带复合体：由桡侧副韧带、环状韧带、副侧副韧带和外侧尺副韧带组成。桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带；外侧尺副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副侧副韧带连接桡侧副韧带和外侧尺副韧带下方的止点部。外侧副韧带在对抗肘后外侧移位中起显著作用，是对抗后外侧旋转不稳定的主要因素。骨间膜、关节囊、肌肉（尤其是旋前、旋后肌）在肘关节稳定中也发挥重要作用。肘关节稳定的四柱理论肘关节功能的评价标准MayoElbow-PerformanceScore手术治疗规范•2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。•2005年McKee等详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路,由深至浅依次修复下列结构:冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。手术入路•应根据每个患者的术前诊断,针对需要修复的结构选择手术入路。•(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤;•(2)肘关节前内侧入路:如外侧入路显露冠突骨折困难,或经外侧入路固定之后,发现肘关节仍有外翻不稳定,或术前有尺神经损伤症状,则可从内侧入路显露。切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺骨冠突,该入路可处理冠突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤;•(3)肘后入路,切口较长,向两侧扩大剥离,分别从内外侧显露肘关节。该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。尺骨冠状突骨折冠状突骨折分类ReganandMorreyclassification•TypeIsmallfragmentofthetip•Type50%(mostcommoninTT)•TypeIII50%unstable尺骨冠状突高度冠状突及骨折块的高度•Totalhighoftheprocess:19mm(12-25mm)•Highoffracturefragment:7mm(3-12mm)=35%ofthetotalhigh(19%-59%)•2casestypeI;10casestypeII;1casetype冠突骨折的处理•冠突是阻挡尺骨后移位(脱位)的第一位因素,而且限制外翻的肘内侧副韧带止于冠突基底。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折；显不足,则可从内侧入路,经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行,对Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分类法)骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或普通拉力螺钉,从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折,可仅缝合修复前关节囊,或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分,则应按正确的顺序予以复位固定,才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块,通常是将其对位于远侧骨干,以克氏针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板,通过钢板的螺孔以拉力螺钉或独立的拉力螺钉,牢固地固定冠突。ClassificationschemebyO’Driscoll:•TypeI(mostcommoninTT):involvesavulsionofthetipofthecoronoidprocess–TypeIsubtype2:transeversefracturelargeenoughtohavetheanteriorcaspularinsertionon–butnottheentirecoronoidtoitsbase–TypeIIsubtype1:smallertransversefracturethatlikelywouldbeanintra-articularloosefragment•TypeII:involesafractureoftheanteromedialfacetofthecoronoidprocess•TypeIII:involesthecoronoidprocessatitsbaseO’Driscoll分型的临床意义O’Driscollclassificationisprefered•TypeI(relativelysmallfracture)istreatedbestwithsuturefixation(restorationofthecapsularattachmentandtheanteriorbonybuttress)•TypeIIisaddressedwithbuttressplatingoftheanteriomedialsurfaceofthecoronoidprocess•TypeIIImaybetreatedbestwithplateandscrewsupplementedbysuture,medialplateandhingedexternalfixationwherenecessary小的骨块可利用钢丝或不可吸收缝线缝合，或者切除小的碎骨块将关节囊缝合较大骨块可以利用螺钉固定；合并有尺骨鹰嘴或尺骨上段骨折者利用钢板螺钉固定冠状突骨折的重建对于陈旧性骨折，可以利用自体髂骨、桡骨小头骨块、尺骨鹰嘴近端及人工材料重建冠状突桡骨小头骨折•桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定关节的作用,在前臂旋前伸肘时,肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷,即使将前臂骨间膜切断,肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55%～60%。桡骨头对肘关节的对抗外翻应力起第二位的作用。因为在三联征中肘内侧副韧带通常均断裂,此时桡骨头对抗外翻的作用更为明显。桡骨小头骨折分型Mason’sclassification:•TypeI:不影响稳定的小的边缘性骨折及移位不超过2mm的骨折；•TypeII：移位超过2mm的碎成两块的或者简单的粉碎性骨折(mostcommoninTT)•TpyeIII：无法开放复位的粉碎性骨折•Johnston把桡骨头骨折伴有肘关节脱位者称之为MasonⅣ型桡骨小头骨折•对肘关节三联征中的桡骨头骨折,应采取一切努力进行内固定修复,保留本体的桡骨头,以恢复肘关节前外侧的骨性支撑。以可完全埋入的Herbert钉固定,或以微型空心螺钉固定并将钉尾埋入。当然在没有软骨面的桡骨头“安全区”打入螺钉是最理想的。如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全区”安放固定。桡骨颈必须解剖复位,如果有成角,则桡骨旋转时有一“凸轮”作用,将导致前臂的旋转受限。只有桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并金属桡骨头假体置换。许多学者特别强调,单独的桡骨头切除在肘关节三联征中应视为禁忌。切除桡骨头的远期并发症•包括桡骨向近端移位，外翻不稳定，携带角增大，肘关节僵硬，肘和腕关节退行性关节炎，肘、前臂和腕关节慢性疼痛，肘部和前臂活动受限，迟发性尺神经炎，肌力减退，下尺桡关节半脱位，切除端新骨形成及异位骨化等桡骨小头切除术后并发症•Josefsson回顾了23例伴有桡骨小头骨折的肘关节后脱位患者；14年后12/19例行桡骨小头切除没有重建的患者发生严重的关节病；其中4例伴有冠状突粉碎性骨折的患者两个月之内发生再脱位；人工桡骨头置换发展概况•人工桡骨头置换是由Speed于1941年首先提出来的。随后使用丙烯酸树脂、硅胶、钴铬合金和其他金属材料的桡骨头假体的报道，取得了一定的疗效,但总体