处方点评-问题处方分析1

处方点评分析1湖南省人民医院药学部黄艾平主任药师2014《处方管理办法》:规范处方管理提高处方质量促进合理用药保障医疗安全是医师、药师基本职责是医务人员职业道德集中体现2四查十对•查处方，对科别、姓名、年龄；•查药品，对药名、剂型、规格、数量；•查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；•查用药合理性，对临床诊断。3药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定（二）处方用药与临床诊断是否相符（三）剂量、用法的正确性（四）选用剂型与给药途径的合理性（五）是否有重复给药现象（六）是否有药物相互作用和配伍禁忌（七）其它用药不适宜情况。4•合理用药对于临床医生、药师来说，合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物，通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人开处药物、药师为病人调配药物时应考虑下列18个问题：51．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商品名和别名等）是否正确2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互作用(理化因素、药理因素)3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量及给药间隔）（一室、二室、多室模型，肝肠循环、肾小球分泌、吸收）64．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测）5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时间（餐前、餐后、吞服、含服等）6．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法（口服）或用法（外用）7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响78．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量）9．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性）10．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需要调整给药剂量）811．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别假阳性或假阴性）12．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响（给病人解释清楚，减少病人心理负担.如呋喃类、黄连素、利福平、VitB2）13．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史（过敏史）14．病人目前伴有的其他疾病，所用药物是否可能诱发或加重原有疾病（既往史）15．病人目前正服用的其他药物（是否与处方所开药物有相互作用）（现病史）916．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等）17．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程，也可以说是最佳停药时间。18.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，应知道如何避免或减少不良反应的发生，出现不良反应后应如何处理10处方1：男年龄：23（职业：司机）病情及诊断：上感、咳嗽、痰多•阿莫西林/克拉维酸钾[0.375*6]0.375/Bid•复方氨酚烷胺20片2粒/tid•复方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid存在6个问题111.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于4—5倍MIC的维持时间有关，应至少一日三次给药（q8h）。124.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息。13处方2：男85岁病情及诊断：急性胃炎、心律失常•左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd•磷酸铝凝胶[20g*4]20gtid•阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid•普罗帕酮片[50mg*100]100mgtid存在4个问题141．氧氟沙星片正常服用方法为一次0.2g一日2次对于老年人一日一次0.4g，会增强肾脏的负担。2．氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。（先服抗菌药物）3．老年男性50%以上均伴有前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。4．同时患有心律失常，阿托品每日三次服用可加快心律，可以改为痛时半片到1片。15处方3：女40岁病情及诊断：乳腺癌术后化疗•胸腺肽α15mg*105mgqd肌内注•人血白蛋白[50ml/12.5g*4]25gqod静脉注射•重组人红细胞生成素3000U*3支3000U3次/周，皮下注射应该注意：存在4个问题161.胸腺肽用药前须皮试．2.人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症才考虑应用。不应作为营养药使用。（为防止大量注射时组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释，稀释时不要剧烈振摇．不要过浓，防止盐析，静脉滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度要缓慢，逐渐加速至上述速度(宜用备有滤网装置的输血器)。3.静脉注射：静推、静滴？4.重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hb（血红蛋白）高于120g/L时易出现意外。该患者用药指征不明确。17处方4：女70病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）•枸橼酸铋雷尼替丁[0.35g*6]0.35gBid24粒•双氯芬酸缓释片[75mg*10]痛时75mgBid30片•氨基葡萄糖胶囊[0.24*42]0.48gtid42粒存在５个问题181．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。消化性溃疡易复发，初始治疗必须：（1）抑酸药质子泵抑制剂奥美拉唑20mgBid或H2受体阻滞剂法莫替丁20mgBid。（２）二联抗幽门螺杆菌药克拉霉素0.5gtid+阿莫西林0.5gqid（３）胃黏膜保护剂枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊50mgtid，疗程6—8周。症状消失不能算病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段时间，应以复查胃镜为准．192．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂如塞来西布等，以免损伤胃黏膜。３．双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。４．可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副作用。５．双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。20处方5：男40岁病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎•噻吗络尔滴眼液[5ml/25mg]2支q2h滴眼•利巴韦林滴眼液[0.1%10ml]2支q8h滴眼存在5个问题211．噻吗洛尔点眼后20min起效1—2小时达最大效应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即可．2．应加用毛细血管保护剂羟苯磺酸钙0.5gtid．３、DM应写成2TDM或2型糖尿病．４．滴眼指明：左眼右眼双眼．５．利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次。22处方6：女老年病情及诊断：房颤、高脂血症•华法林钠[2.5mg*80]10mgqd80片•氟伐他汀[40mg*7]40mgqd28片•普罗帕酮[50mg*100]100mgqd100片存在3个问题INR（国际标准化比值）正常范围2—3，现监测不稳定升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次231、具体年龄未写。2、房颤选用华法林，但华法林剂量过大.避免冲击疗法，维持量为2.5-5mg.3、氟伐他汀（蛋白结合率98%）、华法林（98-99%）都是蛋白结合率很高的药物，两药合用很容易导致华法林游离浓度急剧↑；氟伐他汀是细胞色素P450(CYP2C9)的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。两药合用，华法林需减量，监测华法林血药浓度。24处方7:男20岁，行左手中指屈肌松解术，术后处方如下：•依替米星0.20.9％生理盐水100mlbidivgtt连用5天•克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt连用5天存在5个问题251．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖苷类并用无必要且增加药物不良反应发生。2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前30分钟～1小时内给药一次，术后应用1～2天结束，应用5天不合理263．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉接头，引起呼吸肌麻痹，可导致严重后果（并且两药都有很强的后效应）。4．用法、用量不合理：克林霉素用量过大，常规应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。（克林霉素静脉滴注时，每0.3g需用50～100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg）27处方8:男10岁急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液500mL青霉素钠320万u静脉滴注,qd×2天（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韦片300mg×2片，po,150mg，bid281.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC(最小杀菌浓度）的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。293.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10d—14d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；30处方9：男年龄：16岁，感冒，发烧，咳喘5%葡萄糖注射液100mL1瓶，100mL静脉滴注qd左氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg静脉滴注qd阿奇霉素胶囊0.25g×6500mgpoqd复方甲氧那明胶囊18粒2#potid氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次311.18岁以下不宜使用氟喹诺酮类。2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复；4.左旋氧氟沙星的疗程不够（症状消失后24-72h）。（整个处方给人感觉用药很猛，喹诺酮类药物剂量过大很容易引起代谢紊乱：容易引起肌肉酸痛，甚至引起肾功能急性衰竭）32处方10：女年龄：35岁，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴痛风阿司匹林500mgx10500mg必要时依那普利10mgx2020mgpotid可乐定75ugx2075ugpoqd辛伐他汀20mgx3020mgpoqd331.妊娠高血压慎用血管紧张素1转换酶抑制剂类、利尿剂；慎用β受体阻滞剂（如阿替洛尔可影响胎儿生长）；禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、可用αβ受体阻滞剂（如拉贝洛尔）、可用α受体阻滞剂可乐定、甲基多巴、哌唑嗪、肼屈嗪等；2.依那普利开始剂量为一日5～10mg，分1～2次口服，一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜超过40mg。3.可乐定作用持续时间6～8小时，应75ugpobid-tid；4.辛伐他汀应避免应用。（动物实验可引起白内障，孕妇禁用，孕妇停用降脂药后对血脂影响很小，而对胎儿的影响较大）5.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度（可选用消炎痛、布洛芬、扶他林）；34处方11：女年龄：75，急性细菌性咽炎,痰多米诺环素50mgx2050mgpobid红霉素250mgx6250mg静脉滴注bid10%葡萄糖500mlx6500ml静脉滴注bid氨溴索注射液15mgx515mg雾化吸入,tid351.急性细菌性咽炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌,A组溶血性链球