九十四学年度专业问题研讨-专题报告计画

1九十四學年度專業問題研討-專題報告計畫題目：醫病、護病關係指導老師：陳勝美老師班級：五年忠班學生：李文心（90151110）、張嘉琪（90151121）張誌佳（90151122）、陳律岑（90151128）黃雅玲（90151134）、黃鈺婷（90151137）楊于婷（90151139）報告日期：95年4月20日2摘要本專題旨在經濟社會變遷對醫療消費者的影響中探討護病、醫病關係，比較過去和現今護病、醫病關係之改變；另外也探討民國84年全民健康保險實施後，是否影響護病、醫病關係；並探討紅包文化如何涉及到醫療領域上以及日漸增加的醫療糾紛。根據專題文獻查證擬定問卷，以50份問卷了解現今病人與醫護人員的互動關係、全民健康保險對於護病、醫病關係的影響、紅包文化以及醫療糾紛之現況。結果顯示醫師-病人的關係模式已經演變成共同-參與模式，而護理人員-病人的關係模式中，護理人員仍是扮演著病人傾聽者、諮商者、代言者的角色。護病、醫病關係在健保制度實施後產生許多改變，在全民健保的體制下，病患認為就醫乃是其繳交保費換取而來的權利，而醫師的決定受到健保給付範圍的牽制而極易有醫療糾紛發生。紅包文化在醫療領域上，顯示大多數民眾認為會影響醫療品質。民眾在面對醫療糾紛時，多數會選擇向民間公益團體求助。依結果發現如何減少醫療糾紛的發生這項議題及住單人房和健保房所得到的照護方面，對於病人與醫護人員的互動關係之影響及與全民健保開辦相關性值得更進一步探討，若能確實深入研究問題並找出解決方案，對於醫療的負面影響將能降到最低。關鍵詞：醫病關係(physicianpatientrelationship)、護病關係(Nurse3patientrelationship)、紅包文化(acashgiftculture)、醫療糾紛(medicaltreatmentquarrel)、全民健康保險(NationalHealthInsurance)、問卷(questionnaire)前言隨著社會結構的急遽變遷、國民教育水準提高、消費者權利意識抬頭，以及人與人之間的信賴日漸淡薄，人權觀念也逐漸受到重視，使得民眾在接受醫療照護時，對醫療品質的重視與期待也愈來愈高。古代的醫療倫理係基於仁愛及利他的動機，到了現代工商業發達後，醫病關係日趨淡薄，病患對於醫師仁心仁術的敬仰和期待，已慢慢轉變成一種權利與義務的關係。StephenHanson（2005）曾於文中指出醫學倫理與護理倫理的教導對醫護學生的重要性，但今日的醫病關係卻每況愈下，是否因全民健康保險於84年開辦後之影響，甚至出現紅包文化，醫療糾紛案件不斷增加，期望透過本專題研討能呈獻現今病人與醫護人員的互動關係、全民健康保險對於護病、醫病關係的影響、紅包文化以及醫療糾紛之現況。4文獻探討壹、病人與醫護人員的互動關係簡介一、醫師-病人的關係模式Bandman等在其倫理一書中，曾引用Szasy和Hollander之醫師-病人的關係模式，簡述如下(盧，2001)（一）主動-被動模式：在此模式中，醫師與病人的互動方式是醫師採取主動，而病人採取被動。亦即所有的醫療活動完全由醫師作主，醫師具有主導權及控制權，與古時候父權主義極為類似，醫師非常具有權威性，舉凡對病人的檢查和治療，均不需經過病人同意，只要醫師認為必要，即可著手去做，採取此模式者，認為善意的道德原則高於自主性的道德原則。此種關係模式，在目前適用於嬰兒、昏迷和麻醉狀態下的病人，以及處在緊急情況的病人；對於有行為能力的成年人，已不適用。（二）指導-合作模式：指病人出現疾病的症狀後，尋求具有醫學專業知識的醫師協助，以解除其身體的不適。醫師不但對病人提供醫療活動，也指導病人有關減輕症狀；而病人則遵從醫師的囑咐，尊重醫師的專業性決定。這個模式具有父權主義的味道，只是其程度稍低而已。此種關係模式在目前適用於教育程度不高，又較無主見的病人。5（三）共同-參與模式：是以民主方式，尊重彼此的人格、價值觀，認為人類生而平等，因此即使是醫療活動，也應由病人與醫師共同參與決定。這個關係模式對鼓勵病人自我照顧、改善自己的健康狀況非常有幫助。此種醫師-病人的關係，就如同父母對成長中孩童的關係，父母尊重成長中孩童的自主權和自我決定權是非常重要的。這個關係模式也假定人類具有成長和改變的能力，醫師若能尊重病人的個別差異，支持病人的選擇權，由雙方共同參與醫療的有關決定，相信一定可以建立很好的醫病關係，不但可使醫療業務順利推展，病人也可獲得高品質的醫療。這是目前消費者意識抬頭，普遍倡導的醫病關係模式。二、護理人員-病人的關係模式Peplau認為此關係是建立在人類的價值觀和尊嚴，以及信賴感、問題解決方法和合作關係的發展之上。護理人員就如同一個資源人，他/她提供與病人健康問題有關的資料，而且充當諮詢者，聽取病人對疾病的感受，幫助病人重新檢視自己的感受，而且發展出正向的、強壯的人格。護理人員也充當病人父母及兄弟姊妹的代理人，給予關心與保護。護理人員也可能是一位專家，他會幫助病人克服疾病帶來的壓力以及對個人的威脅，此外，護理人員也是病人的老師，他能指導病人，並幫助病人學習和成長。病人的代言人也是護理人員的重要6角色之一，他能將病人的實際需要轉達給院方或醫師，並爲他們爭取權益。因此，護理人員與病人的關係是屬於人際性的(interpersonal)、治療性的(therapeutic)以及權威性的(authoritative)。三、醫師-病人-護理人員的關係模式護理人員是醫師工作上最重要的伙伴，如果沒有護理人員的積極參與及充分合作，即使醫師具有高明的醫術，也難使病人獲得高品質的醫療服務。雖然醫師與護理人員在照護病人的最終目標是一致的，但由於在專業上各有自己的特性，因此雙方所關注的重點與努力的方向略有差異。通常醫師關心的是病患細胞或功能的變化，醫療重點放在如何正確地診斷與治療。護理人員所關心的是病人對疾病和治療的反應，照護重點放在如何減輕病人的不舒適以及協助其適應疾病所帶來的困擾，並促進其康復。醫師是以「治療」為導向，其在治療上負有主要的角色責任；護理人員則是以「照護」為導向，其在照護上負有主要的角色責任。所以在「照護」上，醫師是處於次要角色；在「治療」上，護理人員是居次要的角色。7病人圖一醫師-病人-護理人員間的治療-照護模式資料來源：盧美秀(2001)‧醫護專業人員與病人的關係‧護理倫理學(22版，237-251頁)‧台北：匯華。四、維持良好的醫師-病人-護理人員關係的方法醫師-病人-護理人員間，若能建立並維持良好的治療性關係，除了可使醫護活動順利推展之外，也可以避免或減少醫療糾紛發生。方法如下：（一）醫護人員之間，或醫護人員與病人間，應彼此互相尊重與合作。（二）醫護人員應格守醫護倫理規範，發揮職業尊嚴，不醫師次要角色照護治療主要角色次要角色主要角色護理人員8為牟取暴利而存有不良動機，應善待病人，取得病人的信賴，減少引起糾紛的誤解。（三）肯定人類生而具有同等的生命尊嚴，為病人施行醫護服務，不應有貧富貴賤之分或有種族、性別歧視。（四）不可忽視病人的任何主訴，對病人的症狀都應小心查證，並給予適當的處理。（五）不斷汲取新知、研究創新，以取得病人對醫護人員專業能力的信賴。貳、全民健康保險對於護病、醫病關係的影響一、病患之權利意識提升原來就醫乃是以健康之回復或維持為目的，但在全民健保的體制下，幾乎所有國民均強制加入保險，易被強制課與保費負擔，因而在全民健保本旨宣導不足的情況下，以就醫來「還本」的心態普遍存在，這不僅造成醫療資源的浪費，扭曲了風險分擔的制度設計，造成健保巨大的財政負擔，這個效應也影響了醫病之間的互動。由於病患認為就醫（請領醫療給付）乃是其繳交保費換取而來的權利，對醫師的認知也從原本全面託付其健康照顧的專業人士，轉換為「核發給付機關」，因而產生斤斤計較的心態。原來病患對於醫師所選擇之醫療方式與開立的藥物，應信賴其專業性，並在醫療負擔的考量下，也會傾向接受適度之治療方式即可，但在健保體制下，病患會覺得醫藥提供9越昂貴越好，才有越「夠本」之心態；再加上病患之間互相比較不同醫師開立藥物之價格的風氣（哪個醫師開的藥比較貴，哪個給的比較不好），這種狀況極易使醫病之間的信賴化為烏有。二、醫師所受之牽制在傳統醫病關係的解釋上，醫師施行醫療行為的過程被視為是基於本身之獨立專業判斷而進行，也因而在判斷醫療過程是否有疏失的標準上，也是以專業自主的基準來衡量。然而在現行醫療體系下並不合用，個別醫師被納入所屬醫療組織之醫療分工下，醫療過程之各個環節有許多部分並非主治醫師個人所能控制的，使得醫師之自主性與獨立性無法完全實現，造成醫師個人責任範圍變的難以界定。在醫療手段之選擇是否適當的判斷上，若醫師的決定受到健保給付範圍的牽制而導致治療效果不理想，則極易有醫療糾紛發生。病患一方必然主張醫師的注意與保護義務應該是全面的，不能因為健保不給付就採取消極的治療態度。而醫師也勢必主張因為之前基於病患基於明示或默示要依賴健保給付制度，而已為病患並不考慮健保未給付的醫療手段。因此醫療糾紛之責任歸屬問題在全民健保體制下越來越難判斷。三、護士所受之牽制在醫院的病人照顧體系中，護理人員是病人的直接照顧者，也是10醫療團隊人數中最多的成員，自全民健保實施以來「低成本、高品質」的理念使醫學中心護理人力不斷縮減，但病患嚴重度節節升高，且社會大眾健康消費的意識覺醒，使護理服務的工作內容更趨於多元、多樣化，形成臨床護理人員所承受的壓力與日俱增。參、紅包文化一、法規醫療法規定，醫療機構及其人員，不得利用業務上機會，收受商人饋贈或獲取其他不正當利益。此一規定，公私醫療院所都受節制。除醫療法外，更有公務員服務法規定之關於公務員所辦事件，不得收受任何餽贈；公職人員利益衝突迴避法也規定關於公職人員不得假借職務上之權力、機會或方法，圖其本人或關係人之利益。貪污治罪條例對於職務上之行為，要求、期約或收受賄賂或其他不正利益者，也定有相當重的罰則。刑法更明白規定公務員或仲裁人對於職務上之行為，要求、期約或收受賄賂或其他不正利益者，處七年以下有期徒刑，得併科五千元以下罰金（政風服務窗口，2004）。二、台大醫院制定醫療人員行為規範報載台大醫院開國內醫院之先制定了「醫療人員行為規範」，藉以要求醫療人員不得接受或暗示病患及家屬捐贈基金或研究經費，其中容許收受饋贈價值兩千元以下之禮品，如行諸文字，恐將牴觸法律11規定。除此之外，病患住院醫療前、住院醫療時，醫師的基金會不可接受病患捐助，至於病患出院後的捐助，則必須接受法律規範，並用於公益。顯然該項的行政辦法，對於送醫師紅包之既存已久的醫療現象，當有其一定程度的論述意義（王，2006）。醫院紅包文化非只台大醫院存在，台大醫院訂規範立守則，以杜紅包文化，可見事態不可輕忽，但徒法不足以自行，當事人的自律，恐怕才是關鍵所在（政風服務窗口，2004）。三、送紅包背後的文化性意涵事實上，「送紅包」一詞擺置在醫療院所裡，多少顯得有些的突兀，然而，如果是深究「紅包」背後的文化性意涵，那麼送給醫師紅包或是所謂的〝捐助〞稱謂，實則隱涵著某些正面的期待以及深切的祝福，也就是說，原本是婚事喜慶用以祝福當事者的『百年好合、壽比南山』，卻巧妙地被衍生至住院開刀時祈求醫生的『妙手回春、身體安康』等等的人性投射。對此，在這裡的論述意涵乃是在於點明「不同場域裡的送紅包現象本身已經內化成為一種日常的習性和慣例的模式」，就此而言，即使是制定有「醫療人員行為規範」，但如何更為積極地推動觀念想法的改造，這才是看待該項行政辦法的基本態度，畢竟視為當然的認知心態將會使得該項不得不送紅包的文化習性，因應於遊戲規則的劇變，而有可能翻轉以成為各種的變相行徑12（王，2006）。四、紅包文化對於醫病關係的影響對於病患與家屬來說，送紅包給醫師實乃是一種偏屬於類似安太歲的心安舉措，送紅包究竟可以產生多大的效益，這仍屬於各自主觀解讀的心理層次。醫院中紅包文化由來已久，牽涉到民眾「心理障礙」，不確定醫師會盡心盡力照顧病患，才會想要給紅包；近年來台大醫院宣示以病患福祉為優先做法，實行成效如何，考驗醫院與民眾的決心。而禁收紅包