肺脓肿并支气管扩张患者的药学监护实践

ChinaPharmacy2011Vol.22No.6中国药房2011年第22卷第6期查房和会诊的占18.8％，临床药学仅限于较浅层次。除了传统的医疗模式和“重医轻药”的观念、药师难以为临床医师接受外，临床药师自身的知识水平和知识结构尚不够完善，对临床用药的可参与程度有限，提供的服务和权威性更有限，故临床药学的开展还属举步维艰。因此，除了应确定药学查房制度化、系统化以外，药师应不断提高药学服务水平，才能真正进入到药物治疗的全过程，才能真正建立“以患者为中心”的服务体系。医师由于所受教育的专业化和工作的局限性，对药物知识的掌握是有限的，医师熟知药物的适应证和使用方法，对药品在人体内的吸收、分布、代谢、排泄等药理作用和药动学知识了解不多，而这恰恰是临床药师的专长。临床药学是医院药学未来的工作方向和生存基点，也是医院综合发展的关键。而药师进入临床查房制度则是临床药学工作深入开展的一个十分重要的环节。目前，我院临床药师进入临床参与临床制订用药方案，帮助临床解决了一些实际问题，改变了医师凭经验用药的方式，使患者用药针对性加强，提高了救治成功率，减少了药品不良反应的发生，从药效学角度，保证药品的疗效。临床药师严谨的工作态度，得到患者高度赞扬，同时也得到医护人员的认可。医院药学工作不仅仅是提供合格的药品，更重要的是参与临床用药，为患者提供最经济、最有效的用药方案。临床药学是一门综合学科，它把医学、药学、生物学、经济学等知识融为一体。所以临床药师必须全面提高自身综合素质，不断更新知识，使临床合理用药达到一个更高的层次。参考文献[1]江亮，李瑾，钟强.我院开展临床药学工作的实践与体会[J].中国药房，2008，19（35）：2799.[2]陈泽莲，徐，吴逢波，等.卡马西平不良反应的临床特征及相关因素分析[J].中国药房，2007，18（11）：864.[3]姚琪，肖招英.依那普利与安体舒通联用对血清钾离子影响的观察[J].浙江预防医学，2003，159（3）：76.[4]裘文娟.静脉滴注门冬氨酸钾镁引起不良反应5例[J].中国现代应用药学杂志，2007，24（3）：197.[5]安鸿志，于卫江，李杰，等.顺铂用于非小细胞肺癌化疗的药效学研究[J].中国药房，2008，19（35）：2767.[6]韦炳华，陈树清，唐蕾.沐舒坦注射液致过敏反应1例[J].中国医院药学杂志，2009，29（9）：779.（收稿日期：2010-04-01修回日期：2010-07-08）＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：[phone]。E-mail：[e-mail]肺脓肿并支气管扩张患者的药学监护实践覃燕玲＊（广西桂东人民医院药剂科，梧州市543001）中图分类号R974；R969.3文献标识码C文章编号1001-0408（2011）06-0570-03摘要目的：通过临床药师对1例肺脓肿并支气管扩张的患者实施药学监护的过程，探讨药师在临床治疗中发挥的作用。方法：针对具体病例，协助医师为患者制订有效的治疗方案，关注患者用药期间所出现的药品不良反应而提出合理的药学监护措施及健康教育计划。结果：临床药师为患者实施药学监护可以提高患者治疗的依从性，提高药物治疗水平，提高患者用药的安全性、有效性和经济性，改善患者预后，让患者受益。结论：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更规范合理。关键词肺脓肿；支气管扩张；临床药师；药学监护PharmaceuticalCareforPulmonaryAbscessPatientswithBronchiectasisQINYan-ling（Dept.ofPharmacy，GuidongPeople’sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion，Wuzhou543001，China）ABSTRACTOBJECTIVE：Todiscussonecaseofpharmaceuticalcareforpulmonaryabscessandbronchiectasispatient，andtoprobetheroleofpharmacistsintheclinicaltreatment.METHODS：Clinicalpharmacistassistedthedoctorstomakeeffectivethera-pyforpatientsinlightofthespecificcase，andpaidattentiontotheadversedrugreactionandputforwardreasonablepharmaceuti-calcaremeasuresandhealtheducationplan.RESULTS：Pharmaceuticalcareprovidebyclinicalpharmacistcanimprovecompli-anceofpatients，drugtreatment，thesafetyandeffectivenessofmedication，promotetheprognosisofpatientsandbenefitpatients.CONCLUSION：Clinicalpharmacistsareinvolvedinclinicaldrugtherapysothatmedicationcanbemorereasonableandstandard.KEYWORDSPulmonaryabscess；Bronchiectasis；Clinicalpharmacists；Pharmaceuticalcare􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂􀤂目前医院药学的首要任务是加强开展临床药学工作，以“患者为中心”做好合理用药工作，提高疑难疾病的药物治疗水平。临床药师深入临床，将患者的用药过程中可能产生的问题及时反馈给医师，快速准确地提供药学服务。本文以1例肺脓肿并支气管扩张患者治疗期间的药学监护及其部分药历为例进行用药分析讨论，以供广大同行借鉴和指正。1病例摘要患者，男性，40岁，体重47kg。因反复咳嗽、咳痰1年余，加重并气紧2个月入院。在当地医院予以抗感染治疗（具体用药不详），效果欠佳，遂于2010年3月1日来我院住院治疗。该患者既往体健，否认“肝炎，结核”等传染病史，无药物过敏史，无外伤手术史和输血史，无疫区水源接触史，无吸烟史，家族中无特殊病史及遗传史。入院体查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）100/80mmHg，神志清楚，急性病容，桶状胸，右肺叩诊浊音，左肺叩诊过清音，呼吸音粗，闻及多量干湿性音，以右肺明显。心界不大，心率（HR）80bpm，律齐，无杂音。肝肋下触及二指，质中，腹平软，无压痛，双下肢不肿。实验室··570中国药房2011年第22卷第6期ChinaPharmacy2011Vol.22No.6检查：血常规示白细胞（WBC）12.4×109·L－1，中性粒细胞比值（N）86.3％，血小板380×109·L－1；肝肾功能无显著异常。胸片示：右肺慢性肺脓肿合感染；支气管扩张；右侧少量胸腔积液。入院诊断：（1）慢性肺脓肿并多发空洞形成；（2）支气管扩张。2药学监护过程及用药分析第1天：患者因受凉，咳嗽、咳痰、胸痛、气紧加重住院，体查：T36.8℃，WBC12.4×109·L－1，N86.3％，C反应蛋白（CRP）147.6mg·L－1，胸片示右肺慢性肺脓肿合感染，医师考虑肺脓肿的感染常为混合感染，包括需氧和厌氧革兰阳性和阴性球菌与杆菌[1]，予以头孢哌酮/舒巴坦钠（4.0g，ivgtt，q8h）、左氧氟沙星注射液（0.6g，ivgtt，q12h）、痰热清注射液（30mL，ivgtt，qd）、地塞米松注射液（5mg，ivgtt，qd）、多索茶碱片（0.2g，po，bid）、阿司待因片（2片，po，tid）、班布特罗胶囊（10mg，po，qd）。药学监护：（1）监护点。选择合适的抗生素抗感染治疗，进一步明确病原体。（2）用药分析。医师予头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星进行抗菌治疗，药师建议头孢哌酮/舒巴坦钠改为2g，ivgtt，q8h；左氧氟沙星改为0.6g，ivgtt，qd。阿司待因片为中枢性镇咳药，痰多时不适宜使用，需要通过化痰等方法解除咳嗽的原因，而不能强行镇咳。目前该患者大量脓痰不易咳出，药师建议阿司待因改为氨溴索（30mg，po，tid），同时提醒医师待因成分的药物有成瘾性不要长期服用，最好用药不超过1周。（3）随访计划。每日观察患者症状、体征及检查指标，评估抗生素治疗效果。左氧氟沙星可致肾功能障碍，肾功能不全者可致药物蓄积，建议医师注意密切观察肾功能、尿量等指征，同时也要注意药物的用量。（4）用药教育。头孢哌酮可抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙酰醛积累，出现双硫仑样反应，嘱患者及家属在治疗期间禁止饮酒或服用含乙醇的药物和食物，同时告知医师不能使用含乙醇的药物。第2天：患者咳嗽、咳大量脓痰、气紧、胸痛等症有所好转，右肺叩诊浊音。血气分析示动脉血氧分压（PaO2）50.2mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32.7mmHg，碳酸氢（HCO3）16.3mmol·L－1，剩余碱（BE）8.3mmol·L－1，pH7.32。PaO2＜60mmHg，示1型呼吸衰竭[1]，临床予吸氧，抗感染治疗方案不变，要求患者进行有效体位引流。当日加用氨基酸注射液作支持疗法，提高机体的免疫力。第4天：患者气紧改善，活动能力增强，仍有咳嗽、咳脓痰、但比前减轻，胸痛消失，心脏彩超示：右心扩大，肺动脉增宽并重度高压。考虑肺动脉高压，加用安体舒通片（20mg，tid）、地尔硫片（60mg，tid）、利尿及降肺动脉压。实验室检查：结核全套+腺苷脱氨酶（ADA）阴性；痰革兰染色示正常菌群。药师建议再多次采痰做细菌培养及药敏试验，明确感染的病原体。第6天：患者咳嗽、咳脓痰增多，气紧加重。实验室检查：血常规：WBC14.85×109·L－1，N80.5％，CRP172.6mg·L－1。痰培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、替考拉宁敏感。患者病情没有明显好转，WBC、CRP呈上升趋势。药师考虑抗菌效果不佳，可能是因为存在耐药菌感染以及抗感染没有全面覆盖厌氧菌等。建议医师停用左氧氟沙星，给予甲硝唑（0.5g，ivgtt，qd）联用替考拉宁（0.4g，ivgtt，qd，首日加倍）。替考拉宁对革兰阳性菌有高度的抗菌活性，尤其适用于MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的治疗，与头孢哌酮/舒巴坦钠联用可加强对革兰阳性耐药菌的作用。替考拉宁会引起肝肾功能异常，也可能发生肾毒性、耳毒性，药师建议用药期间应注意肝肾功能、听力的监测。第9天：患者咳嗽、咯痰症状有所缓解，听诊两肺呼吸音较前清晰，右肺音减少，大便次数明显增多并稀软，药师建议予口服酪酸梭菌调节肠道菌群。广谱抗生素易激发深部真菌感染，临床药师建议医师及时查真菌并采取预防真菌感染措施。第12天：患者仍咳嗽、咳痰、气紧有所加重，查体两肺湿性音明显减少，双下肺闻及哮鸣音。医师考虑受天气寒冷影响，肺部感染未完全控制有关，多索茶碱片改为0.4g，po，q12h，其他治疗方案不变。第15天：患者气紧明显减轻，咳嗽、咳痰明显好转，两肺没听到喘鸣音。家属因家庭经济情况要求停用替考拉宁。药师告知患者肺脓肿抗菌药物疗程为6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止[2]，如果降阶梯换药过早，则可能控制不住病情，使症状反复，但患者坚持要求停药。第20天：患者无明显咳嗽、咳痰，气紧明显减轻。体查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，双肺未闻及干湿音。患者因经济原因强烈要求转回当地治疗。药师交代患者抗菌药物治疗