四诊1-(2)

浙江中医学院附属新华医院何兆春一望诊【目的要求】1.掌握得神、失神、假神、常色和病色以及五色所主病证的特征及临床意义。2.熟悉常见异常形体、姿态的表现。3.了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮肤、望二阴、望排出物、望小儿指纹的基本内容。4.掌握舌诊的方法，正常舌象、异常舌象的表现及其一般临床意义。能够识别临床常见舌象。5.熟悉舌的结构，舌诊原理。【望诊的定义】望诊是医生运用视觉观察病人的神色形态、局部表现、舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。望诊全身望诊(望神、色、形体、姿态)局部望诊(望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤)望排出物(望痰涎、呕吐物、二便等)望小儿指纹(附：望鱼际络脉、爪甲)舌诊【内容】全身望诊全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。望神是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。神是人体生命活动的总称。其概念有广义、狭义之分：广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，可以说神就是生命；狭义的神，乃指人体的精神活动，可以说神就是精神。望神应包括上述两方面的内容。望神得神：即有神，是精充气足神旺的表现。【表现】神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏。【主病及分析】提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康的表现。神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然，是心的精气充足的表现；目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如，是肝肾精气充足的表现；呼吸平稳，肌肉不削，是脾肺精气充足的表现。总之，这是正常人的神气，即使有病，也是脏腑功能不衰，预后良好。得神少神：轻度失神的表现。【表现】精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。【主病及分析】提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。多见于轻病或恢复期病人，亦可见于体质虚弱者。少神失神：即无神，精亏神衰或邪盛神乱的表现，可见于久病、重病患者。【表现】因精亏神衰而失神者，其临床表现一般为精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清。因邪盛神乱而致失神者，其临床表现一般为壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧闭。【主病及分析】精亏神衰——提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减。多见于慢性久病病人，属病重。邪盛神乱——提示邪气亢盛，机体功能严重障碍，属病重。神昏谵语或言语失伦，面色晦暗，表情淡漠或呆板，是心的精气衰败；目暗睛迷，反应迟钝，动作失灵，强迫体位，是肝肾精气俱衰；呼吸异常，大肉已脱，是肺脾精气衰竭。若见循衣摸床，撮空理线，神昏谵语，是邪陷心包，阴阳离绝的危候。总之，失神是脏腑功能衰败的表现，预后不良。失神失神假神：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆。【表现】久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽而清亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来毫无食欲，忽然食欲增强。【主病及分析】病危。常是重病病人临终前的表现，古人比作“回光返照”或“残灯复明”。脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离绝。假神对比总结表——得神、少神、失神、假神鉴别表观察项目得神少神失神假神神志语言神志清楚语言清晰精神不振，懒言精神萎靡，语言错乱，或神昏谵语，或卒然昏仆突然神识清醒言语不休，想见亲人两目精彩乏神晦暗突然目光转亮，浮光外露呼吸平稳少气气微或喘促面色形体面色荣润肌肉不削面色少华，倦怠乏力，肌肉松软面色无华，形体羸瘦面色无华，两颧泛红如妆动作反应动作自如反应灵敏动作迟缓动作艰难，反应迟钝，或烦燥不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，牙关紧急饮食突然食欲增进观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽的变化以了解病情的方法。望色色与泽【概念】色——皮肤的颜色，色调变化；泽——皮肤的光泽，明度变化。【意义】皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。皮肤光泽：面部光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。面部与脏腑相关部位面部分脏腑部位：根据《灵枢·五色篇》的分法，把整个面部的名称分为：鼻——明堂眉间——阙额——庭(颜)颊侧——藩耳门——蔽按照上述名称与五脏相关的位置是：庭-面首阙上-咽喉阙中(印堂)-肺阙下(下极，山根)-心下极之下(年寿)-肝肝部左右-胆肝下(准头)-脾方上(脾两旁)-胃中央(颧下)-大肠挟大肠-肾明堂(鼻端)以上-小肠明堂以下-膀胱子处望色十法--浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭浮是色显于皮肤之间，主病在表；沉是色隐于皮肤之内，主病在里。初浮后沉是病自表入里；初沉后浮是病由里出表。清是清明，其色舒，主病在阳；浊是浊暗，其色惨，主病在阴。自清而浊，是阳病转阴；自浊而清，是阴病转阳。微是色浅淡，主正气虚；甚是色深浓，主邪气盛。散者疏离，其色开，主病近将解；搏者壅滞，其色闭，主病久渐聚。先散后搏，病虽近而渐聚；先搏后散，病虽久而将解聚。泽是气色润泽，主生；夭是气色枯槁，主死。先夭而渐泽，精神复盛；先泽而后夭，血气益衰。总之，十法可从总体上辨表里、阴阳、虚实、久近、成败。常色与病色常色【概念】指人在正常生理状态时面部的色泽。【表现】面部皮肤光明润泽。【意义】是有神气的表现，显示人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常。中国人正常人面色应是红黄隐隐，明润含蓄。这就是有胃气、有神气的常色。但是由于体质禀赋不同，有人可能偏红、偏黑或偏白；由于生理活动的变化，有时可能偏青、偏白、偏红等等。这些都是正常现象，所以不论何色，只要有神气、有胃气，便是常色。所谓有神气，即光明润泽；所谓有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。常色可分为主色和客色（1）主色【概念】是人生来就有的基本面色，属个体素质，一生基本不变。（2）客色【概念】是因季节、气候不同而发生正常变化的面色。【表现】春应稍青，夏应稍红，长夏应黄，秋应稍白，冬应稍黑，四季皆黄。人的面色也可因情绪变化、剧烈运动、饮酒、水土影响等而发生变化，但只要明润含蓄，均非病色。病色【概念】疾病时的面部色泽。【表现】一切反常的色泽都属病色。病色的出现，不论何色，或晦暗枯槁，或鲜明暴露，或虽明润含蓄，但不应时应位，或某色独见，皆为病色。【意义】脏腑精气受损，胃气不能上荣。【分类】病色又有恶善之分。病色交错简表五脏正病正色病色交错色生病（吉中之顺）病生色（吉中小逆）病克色（凶中之顺）色克病（凶中之逆）肝青黑赤黄白心赤青黄白黑脾黄赤白黑青肺白黄黑青赤肾黑白青赤黄五色主病颜色五行五脏主病及机理特点青木肝主风风气通肝，肝失疏泄，气血不畅面色青主痛气道不通，气血阻滞阵发性主寒寒主收引，经脉拘急，血行不畅青黑主血瘀瘀阻血脉青紫颜色五行五脏主病及机理特点红火心主热实热则血行加快，络脉血液充盈满面通红虚颧部潮红戴阳证虚阳外越面红如妆颜色五行五脏主病及机理特点黄土脾主湿湿证湿邪阻遏，气血受困面黄而垢黄疸湿郁发黄阳黄黄如橘子阴黄黄如烟薰主虚脾虚升化之源不足，荣血亏虚淡黄消瘦水湿失运，阻遏气血淡黄浮胖颜色五行五脏主病及机理特点白金肺主虚阳虚推动无力，气血不充白气虚淡白血虚荣血亏虚，不能上荣淡白黄瘦主脱血血脉空虚白而无华颜色五行五脏主病及机理特点黑水肾主寒血失温养，血行不畅面色黧黑主肾虚阳虚阴虚阴虚内热，虚火上薰黑而干焦主水饮肾虚水泛，气血受困眼眶黑主血瘀瘀阻经脉紫黑青青红红黄白黑观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。望形体形体弱强观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。【表现及意义】体强：即体质强壮。表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。同时精力充沛，食欲旺盛。说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，有病易治，预后较好。体弱：即体质衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。同时精神不振，食少乏力。说明体质虚衰，内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。形体胖瘦正常人体形适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。【表现及意义】体胖能食，肌肉坚实，神旺有力者，多属形气有余，是精气充足、身体健康的表现。体胖食少，肉松皮缓，神疲乏力者，多属形盛气虚，是阳气不足、多痰多湿的表现，易患痰饮、中风等病，即肥人湿多。体瘦食多，属中焦有火。体瘦食少，属中气虚弱。形瘦颧红、皮肤干焦者，多属阴血不足、内有虚火的表现，易患肺痨等病。即“瘦人火多”。久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危，即大骨枯槁，大肉陷下。浮肿面浮肢肿而腹胀为水肿证;腹胀大如裹水、脐突、腹部有青筋是臌胀之症。是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。望姿态病人的动静姿态，和疾病有密切的关系，不同的疾病产生不同的病态。睑、面、唇、指(趾)不时颤动，在外感热病中，多是发痉的预兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，经脉养。手足蠕动，多属虚风内动。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，属于痉病，或因于风，或因于寒，或因于湿，或因于热，或因于虚，多见于肝风内动之热极生风、小儿惊风、温病热入营血，亦可见于气血虚筋脉失养。此外，痫证、破伤风、狂犬病等，亦致动风发痉。若两手撮空，或循衣摸床，则是失神的危重证候。若手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证，多由阳明湿热或脾胃气虚，或肝肾不足所致。关节肿痛，以致肢体动作困难，是痹证。四肢不用、麻木不仁，或拘急，或痿软，为瘫痪。卒然昏倒，神志不清，半身不遂，口眼歪斜，为中风入脏；若神志清楚，仅半身不遂(偏瘫)，或口眼歪斜，为风中经络，或中风之后遗症。若卒然昏倒，而呼吸自续，多为厥证。卒倒而口开，手撒遗尿，是中风脱证；牙关紧闭，两手握固，是中风闭证。盛夏卒倒面赤而汗出，多为中暑。咳嗽呼吸气粗，咳嗽喘促，难于平卧，坐而仰首者——肺有痰热，肺气上逆之实证；喘促气短，坐而俯首，动则喘甚——肺虚或肾不纳气；身肿心悸，气短咳喘，喉中痰鸣——肾虚水泛，水气凌心射肺。局部望诊一、望头面1.头部（包括头形、囟门、动态、头发）（1）头形小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。望头面－头部（2）囟门囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后2～4个月时闭合。前囟呈菱形，约在出生后12～18个月时闭合，是临床观察的主要部位。囟门突起：称为囟填。多属实证。为温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但在小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。囟门凹陷：称为囟陷。多属虚证。可见于吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充的患儿。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。囟门迟闭（解颅）：是肾气不足、发育不良的表现。多见于佝偻病患儿，常兼有“五软”(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。望头面－头部（3）动态病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。（4）头发头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血充足的表现。望头面－头部发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后和慢性虚损病人。突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软表现者为肾虚；有头皮发痒