脑卒中高危因素的管理

卒中就在我们身边病例分享：女性，28岁，因突发左侧肢体无力2天就诊，诊断“脑梗死”，发现高脂血症2年，肥胖。查体血压158/92mmHg，体重指数26.8，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，查血空腹血糖9.6mmol/L，TC6.7mmol/L，LDL-C3.63mmol/L。职业：护士脑卒中高危因素的管理陆军军医大学大坪医院黄志玉脑卒中流行病学现状脑卒中危险因素评估脑卒中危险因素管理脑卒中发病急救目录一、我国脑卒中的流行现状脑血管病为我国居民死亡原因的第1位，发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高发病率死亡率患病率120-180/10万人口,每年新发病例200万每12秒有一人罹患卒中80-130/10万人口,每年死亡病例150万每21秒有一人死于卒中400-700/10万人口,全国脑卒中患者600-700万6秒有一人因卒中而永久致残卒中病情凶险，＞3/4患者因残疾不能独立生活75%患者出现肢体功能障碍2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆近50%出现卒中后抑郁治疗费占全国占全国医疗总费用的4.13%。研究表明，大约94%的脑卒中患者由可控制的危险因素导致，通过早期筛查控制脑卒中患者危险因素和规范治疗，可有效降低脑卒中的发病率、复发率、致残率及死亡率。如果每个人都能够早期筛查，合理预防，脑卒中发生率将减少31%、平均寿命将增加1.3年，生活质量也较目前提高。KahnR,RobertsonRM,SmithR,etal.Theimpactofpreventiononreducingtheburdenofcardiovasculardisease［J］.Circulation.2008,118（5）:576.张霞,尤寿江,陈孝东,等.脑卒中一级预防指南［J］.国际脑血管病杂志,2010,18（12）:881-943.正视脑卒中，可防可治！国家对脑卒中的管理2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元。世界卒中日：10月29日二、卒中危险因素评估1、卒中常见危险因素2、危险因素导致血管病变结局缺血性卒中病因分析心脏病大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的1/4大动脉粥样硬化≥50%或﹤50%伴血管斑块形成者卒中风险高﹤2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因3、卒中发病因素分析出血性卒中病因分析高血压合并小动脉硬化动脉瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累、饮酒、气候变化等可诱发出血发生。3、卒中发病因素分析4、卒中风险评估—Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-133912ESSEN评分的应用9876543210极高危，卒中风险≥10％高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险4％危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉栓塞1.动脉源性栓塞2.低灌注／栓子清除障碍氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d立即启动，不考虑LDL水平强化他汀治疗个性化1.降压达标2.谨慎降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有下列危险因素之一脑动脉粥样硬化性狭窄、糖尿病、持续吸烟、代谢综合征、冠心病氯吡格雷75mg/dLDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀治疗降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其他脑梗死氯吡格雷75mg/d或阿司匹林75-150mg/dLDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀治疗降压达标ACEI/ARB/利尿剂／CCB14卒中预防分层用药治疗不可改变的危险因素年龄性别家族史种族可以改变的危险因素高血压吸烟糖尿病心房颤动高脂血症无症状颈动脉狭窄可能的危险因素肥胖过度饮酒凝血异常体力活动少高同型半胱氨酸血症激素替代治疗三、脑卒中的危险因素管理卒中主要危险因素收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg控制血压是降低卒中风险的有效措施脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系1、血压管理血压管控目标•普通高血压患者140/90mmHg•糖尿病/肾脏病/冠心病/心衰患者130/80mmHg•高血压伴脑卒中患者140/90mmHg•老年高血压患者150/90mmHg根据患者个体情况确定血压管理目标值ALLHAT研究MOSES研究PROGRESS研究研究提示血管紧张素转换酶抑制剂＋利尿剂可使TIA或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43％。试验显示ACEI、利尿剂和钙离子通道拮抗剂在预防卒中发作的疗效方面存在差异，利尿剂更有优势。研究发现：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂依普罗沙坦与尼群地平降压幅度相当，但总脑血管事件减少了25％。降压药物预防卒中再发的疗效研究用药护理AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText服药时间：每天按时服药，坚持长期服药,不能中断服药剂量：从小剂量开始，逐渐加量，循序渐进，避免血压波动药物作用：作用温和、缓慢、持久、副作用少药物选择：服用方便，耐受性好，经济实惠安全管理：改变体位时动作应缓慢，以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。用药管理：单药疗效不佳者采用联合用药，血压达标降压药物用药护理动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞2、血脂管理血脂管理目标合适范围边缘升高升高降低TC5.205.23～5.695.72TG1.702.04LDL-C3.123.15～3.613.64HDL-C1.040.91①胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C2.59mmol/L以下或下降幅度达到30%-40%。②伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，控制LDL-C2.07mmol/L以下或下降幅度40%。③大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制LDL-C2.07mmol/L或下降幅度40%。他汀能减少中风再发机会SPARCL研究：80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险他汀类是目前有卒中预防证据的药物P0.001P=0.003抗动脉粥样硬化其他抗血栓调整血压调控脂蛋白稳定斑块神经保护他汀类药物SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析：LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险↓31%，总卒中风险↓26%。SPARCL证实：阿托伐他汀80mg/日VS安慰剂卒中再发↓16%，冠脉事件↓35%。SPARCL研究：阿托伐他汀VS安慰剂，不良神经功能预后和死亡率更低。降脂药物预防卒中再发的疗效研究需按医嘱服药,不可随意减量或停用；用药初期每月复查、病情平稳者3~6个月复查；定期复查肝功能及肌酶的变化以及肌肉痛的症状，症状严重者减量或停药；睡前服药；进食低脂饮食，增加膳食纤维的摄入。用药护理降脂药物用药护理研究表明约9％的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关血糖控制对微血管有保护作用，可以降低卒中的发病风险，应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。3、血糖管理测量项目正常范围理想一般较差血糖(mmol/L)空腹3.9-6.14.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹＜7.84.4-8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白（HbAlc）＜6.56.5-7.5＞7.5《中国脑卒中血糖管理指导规范》2015版建议1：对于急性缺血性脑卒中／TIA患者，应尽快监测血糖；当血糖高于10.0mmol／L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，注意防止低血糖发生。建议2：对于无糖代谢异常病史的缺血性卒中／TIA患者，尽早筛查血糖，查空腹血糖和糖化血红蛋白，对空腹血糖小于7mmol／L的患者急性期后应做OGTT试验，保证对糖尿病或糖尿病前期的尽早发现。建议3：在脑卒中／TIA患者的长期血糖管理中，建议将糖化血红蛋白控制在小于7.0％水平，在保证不发生低血糖或其它严重不良反应的情况下，糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者目标糖化血红蛋白水平可小于6.5％。建议4：存在严重的微血管或大血管并发症，存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0％。建议5：对于重症脑卒中患者，血糖大于10.0mmol／L时可持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8-10.0mmol／L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益越大，不发生严重低血糖者血糖浓度可控制在6.1-7.8mmol／L。建议6：注意防止低血糖发生，对于血糖低于3.3mmol／L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血糖过高。对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短。《中国脑卒中血糖管理指导规范》2015版相关研究1：结论:急性缺血性脑卒中患者入院时血糖水平升高增加了出院残疾、死亡和复合结局发生的风险,并存在剂量反应关系。相关研究2：不同胰岛素方案治疗伴高血糖急性脑卒中的效果结论：胰岛素强化治疗伴高血糖急性脑卒中的疗效显著,可明显改善患者的临床病症,具有较高安全性,值得临床推广使用。分组血糖达标时间（d）神经功能缺损评分社会活动功能评分日常生活能力评分不良事件发生率治疗总有效率胰岛素强化治疗6.1±0.88.1±1.511.5±1.371.2±4.52.2%97.8%胰岛素常规治疗7.0±1.110.0±1.713.8±1.660.1±5.213.3%86.7%P值P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05陈镇涛,王苓,胡英.不同胰岛素方案治疗伴高血糖急性脑卒中的临床研究[J].中国医药科学,2015(20):164-166.方法：对照组患者给予胰岛素常规治疗,血糖高于13mmol/L时,静脉滴注胰岛素控制,维持空腹血糖在7.8mmol/L以下,餐后2h血糖在11mmol/L以下。观察组患者用胰岛素泵进行强化治疗,维持空腹血糖在6mmol/L左右,餐后2h血糖在8mmol/L左右。根据糖尿病的不同类型、病程、血糖水平、有无合并症及患者的年龄、体型、对服药的依从性选药药物的选择运动疗法是手段：把握好“度”饮食疗法是基础：讲究“个体化”糖尿病教育是核心：提高患者依从性血糖监测是保障：调整治疗方案的“晴雨表”药物疗法是武器：控制血糖的关键血糖管理的“五驾马车”心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施4、心脏病管理心源性栓塞的病因心房颤动急性心梗和左心室血栓瓣膜性心脏病心肌病与心力衰竭栓塞风险评估-CHADS2评分项目表现评分心衰(CHF)病史无0有1高血压无0有1年龄750=751糖尿病无0有1TIA或卒中病史无0有232总分6分，得分越高发生栓塞的风险越高CHADS2评分与卒中风险CHADS2评分卒中概率(每100患者年)95%可信区间01.91.2~3.012.82.0~3.824.03.1~5.135.94.6~7.348.56.3~11.1512.58.2~17.5618.210.5~27.433黄良通,韩钊,叶祖森,等.合并房颤的急性缺血性卒中患者CHADS2评分与预后的关系[J].中华神经科杂志,2012,45(3):169-173.根据评分及其风险程度选择治疗药物评分风险治疗药物参考0低阿司匹林325mg或小一些的剂量1中阿司匹林或华法林取决于患者的意愿,INR2.0~3.02或以上中或高华法林INR2.0~3.0(无禁忌,如跌倒病史/明显的胃肠道出血/不能监测INR)34孙荣艳,范正俊,冯云萍,等