护理-安全与护理-质量管理2013(管理)

连江县医院护理部孙玉莲护理安全与护理质量管理患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。警讯2011年8月24日深夜10时许，上海交通大学医学院附属第三人民医院(宝山区宝钢医院)手术室突发火灾，一名正在接受截肢手术的全身麻醉病人不幸身亡。警讯一位84岁的患者因患高血压、肺部感染于2002年1月28日收入一家医院治疗。当晚10时，患者起床小便在床边跌倒。经核磁共振等检查，患者的疾病与本次床边跌倒无直接因果关系。3月15日，患者病情恶化经抢救无效死亡。警讯女童ICU内遭护士连扇耳光一天后死亡，贵州贵阳一家医院，一名先天性心脏病患儿接受手术，家人称医生说手术非常成功，但进入重症监护室后一天患儿却不幸死亡。警方调取监控发现，监控室内护士连续7次狠狠扇这名患儿耳光。警讯陕西榆林横山县百信医院患者胃穿孔死亡，院长带领全院40余名医护人员悼念死者，致辞检讨忏悔，集体下跪磕头。警讯福建泉州儿童医院一刚出生12天的婴儿在保温箱内死亡，家属称因保温箱温度太高被烤死？经调查患儿死亡原因是感染(葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征)。案例分析：深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千万深圳妇儿医院手术切口感染•表现：1998年4月1日～5月31日共手术292，4月22日～7月14日发生切口感染166例。调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。•结论：戊二醛浓度错配导致手术器械被分支杆菌污染，从而引起切口感染。调查结果一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。该院的医院感染预防意识淡薄，在医院感染监测和控制措施等环节存在严重疏漏，违反了卫生部颁布的《医院感染管理规范》中关于消毒剂配制、有效浓度监测、消毒灭菌效果监测的规定。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件发生。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定。摘自－－卫医发[1999]第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报摘自－－卫医发[1999]第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报护理不良事件实习生打错肌注针（VB1、B12）儿科输液剂量不正确（甲硝唑、GS）输液瓶中发现橡皮塞微量泵入不及时（高危药品管理）静脉留置针应用引起静脉炎引流管滑脱（手术病人交接）输液接瓶错误发生护理差错的类别给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等62007年对全国696所医院的调查社会关注患者法律意识和自我保护意识增强医疗投诉、医患纠纷增加加强病人安全管理目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。患者十大安全目标患者十大安全目标目标五：提高用药安全。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全——都与护士有关护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标如：抢救成功率并发症发生率（卧床病人压疮等）给药错误……美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)护理质量管理的概念护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律,对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调、控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。计划组织协调控制质量管理表达三层意思建立质量管理体系并有效运行,护理质量才能保证。制定护理质量标准，有了标准，管理才有依据。对护理质量的各要素，按标准进行质量控制，达到满足服务对象的需要。护理质量管理的原则病人第一的原则预防为主的原则领导作用的原则事实和数据化的原则以人为本，全员参与的原则持续改进的原则摘自－－卫医发[1999]第18号关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报预防为主坚持预防为主，“防止再发生”分析原因问题对策规范护理质量管理的任务进行质量教育，强化质量意识建立质量体系，明确质量职责制定质量标准，规范护理行为建立质量反馈信息系统护理质量管理的任务建立完善护理管理体系护理部—护士长—护士护理质量管理委员会—医院护理质控小组—科室质控小组护理质量管理委员会分级护理考核组病房、急救物品管理组医院感染管理组护理安全管理组护理文件书写组重点部门管理组优质护理服务组护理质量管理的任务明确目标与职责护理质量管理委员会工作制度护理质量管理计划护理质控小组活动安排护理质控会议制度、工作记录护理质量管理的任务建立和完善护理质量评价标准分级护理质量考核标准护理安全管理质量考核标准住院病历护理文书质量考核标准病房管理质量考核标准急救护理管理质量考核标准医院感染控制管理护理质量考核标准特殊科室护理质量考核标准（手术室、产房、ICU、消毒供应中心、急诊科）优质护理服务病房护理质量评价标准质量体系关键因素管理职责质量体系结构人员和物质资源与护理对象沟通管理者职责制定质量方针(全员教育、病人第一的服务宗旨、信息反馈、加强护理设备设施管理和建设、协作精神）明确质量目标（等级医院标准、满意率、控制护理不良事件）规定质量职责与职权（护理质量评价体系建立）负责管理者评审（管理者对质量体系进行评审）人员和物资资源1、人员资源护理管理者要灵活运用各种激励措施培训与开发沟通联络能力2、物质资源护理设备和卫生材料的质量护理设备的更新护理质量体系结构（护理服务质量环、质量文件和记录、内部质量审核）与护理对象的沟通（了解护理对象的需要、健康教育、收集护理对象对护理服务质量的感受）护理质量管理的方法PDCA循环因果分析图PDCA循环PDCA循环又称戴明循环。是一个持续改进循环图。APDCDCPAPDCA的基础知识P（Plan）--计划D（Do）--执行C（Check）--检查A（Act/Action）--处理PDCA的基础知识（检查）（执行）（处理）PDCA管理循环四个阶段八个步骤P(计划)阶段1、分析现状，找出存在的质量问题2、分析产生问题的各种影响因素3、找出主要因素4、针对影响质量的主要因素，制定工作计划和活动措施PDCA管理循环四个阶段八个步骤5、按照制定的计划措施认真执行(D阶段)6、根据计划的要求,检查实际执行的结果,是否达到预期的结果（C阶段）7、对结果总结，形成一定的标准、制定或规定，指导今后工作（A阶段）8、指出这一循环中存在问题，转入下一循环去解决应用实例某医院产科护士长在工作中发现科室新生儿脐部感染发生率高达30%。质量问题护士长召集科室质量小组成员对导致新生儿脐部感染的可能因素进行分析，认为以下情况可能是导致新生儿脐部感染的原因：1、母婴同室后，消毒隔离制度不严，引起交叉感染。2、新生儿沐浴时脐残端浸泡在非无菌水中。3、脐残端留置过长。4、分娩过程断脐器械污染，脐残端接触污染的手或敷料。5、脐部护理未按常规进行。6、产前宫内感染。2、分析因素应用实例结合科室护理工作的实际情况，科室质量小组认为以上原因中，第1、2、4是引起科室新生儿脐部感染的主要因素。针对这几个因素，科室质控小组制定了以下几项护理措施：1、加强产程管理，尤其是加强无菌操作意识。2、脐周围及靠近脐轮的脐带经严格消毒后再断脐。3、新生儿淋浴前先用负压球罩住脐部，沐浴后按常规消毒。4、护士护士新生儿之前双手用消毒液浸泡消毒。5、病房空气消毒2次/日，通风2次/日。3、找主要因素，制定措施应用实例为了使计划得到很好的落实，该科护士长召开了全体护士会议，护士会的主要目的是：1、本阶段科室存在的主要护理问题——新生儿脐带感染发生率高。2、与全体护士一同分析导致新生儿脐部感染的主要原因。3、明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施以及对每位护士的具体工作要求。5、执行（D阶段）实施护理措施后，质控小组对计划落实的情况采用不定期抽查法进行检查，检查的内容有环节质量（即每位护士是否严格执行了以上各项护理措施）和终末质量（即新生儿脐部的情况），并将检查的结果做好记录，一个月后护士长对检查的结果进行分析、总结。6、检查（C阶段）分析结果显示，护士基本能严格落实以上各项护理措施；新生儿脐部感染率明显下降；脐残端5天愈合率达84%。这一结果有力说明，科室质控小组找的原因是准确的，制定的护理措施是有效的，于是该科护士长要求护士把以上几项措施作为预防新生儿脐部感染的护理常规加以执行，质控小组把此作为质控的一个内容来抓。7、处理（A阶段）因果分析图(鱼骨图)因果分析图是整理、分析影响质量（结果）的各种原因及各种原因之间的关系的一种工具。鱼骨图的基本结构:特性大骨和要因因果分析图(鱼骨图)实例某医院病房迁入新大楼后，多次空气监测细菌数超标未定期空气消毒陪护人员多未定时通风制度不落实人员流动通风不够采样方法不正确紫外线灯管失效采样时间、污染空气培养细菌数超标人为因素设备制度环境护理质量评价形式全程评价与重点评价事前评价与事后评价定期评价与不定期评价自我评价与他人评价护理工作领域中与患者安全相关的因素导致原因？设备和环境因素人员因素管理因素患者因素技术因素护理人员因素1、专业技术因素2、工作责任心3、法律意识4、服务态度5、护患沟通问题6、护理文书专业技术因素不重视业务学习和培训，不能完成复杂的操作；新药品种多，更新快，对药物的用途、副作用不了解；对一些新的医疗产品的认识不够，使用错误或考虑不周；专业理论知识缺乏，对病情变化无法判断；对急救设备不会使用，使抢救不能及时、有效；病情描述不确切，用词模棱两可。工作责任心不强个别护士工作责任心不强，职业操守淡漠，主要表现在：交接班不认真，未严格执行查对制度，工作疏忽大意，巡视病情不及时，对病人病情变化心中无数，延误病人病情，有的护士对患者解答不耐心，治疗不细心，引起病人及家属不满，产生护患矛盾，引发护患纠纷。不守岗位，离岗、脱班、玩忽职守、不负责任；有章不循，违反制度或技术操作常规；弄虚作假，不懂装懂；发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施；工作责任心差，观察不细、粗疏；工作计划性不强，工作不按时或遗漏。法律意识淡薄主要是由于护理人员对法律法规认识不够，缺乏自我保护意识，说话不够严谨，操作不够规范，未履行告知义务，只