AD的症状识别和鉴别张虹

阿尔茨海默病的症状识别和鉴别诊断陕西省人民医院神经内一科张虹2••2010年估计全球3.56千万患痴呆，到2030年将增加到6.57千万，到2050年将增加到11.4千万。2/3痴呆患者生活在中低收入国家。痴呆全球危机每7秒钟新增1个痴呆病例AlzheimerReport2010阿尔茨海默病痴呆诊断新标准2011阿尔茨海默病诊断三步骤第一步在临床上确定患者是否有痴呆；第二步是否是阿尔茨海默病；第三步进行鉴别诊断。阿尔茨海默病诊断三步骤第一步在临床上确定患者是否有痴呆；第二步是否是阿尔茨海默病；第三步进行鉴别诊断。A日常生活能力ADL干扰工作和社会活动过去相比功能水平下降B精神行为Behavior痴呆的诊断标准C认知障碍Cognition痴呆的五大认知和行为领域认知症状学习和记忆人格改变视空间障碍语言障碍推理、判断和执行功能aDepartmentofNeurology,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MD,USA学习和记忆（2011-NIAAA）获取和记忆新知识的能力受损—症状：重复提问和交谈，遗忘个人财物，忘记重要事件和约会，在熟悉的地方迷路。我家住哪学习和记忆在脑的功能定位海马及其邻近结构:1海马回路：海马→穹窿→乳头体→乳头丘脑束→丘脑前核→扣带回→海马。2三突触回路：内嗅皮层表层细胞－经穿通纤维－投射至齿状回颗粒细胞层、齿状回颗粒细胞层－经苔状纤维－投射至CA3区锥体细胞层、CA3区锥体细胞层－经雪氏侧支－投射至CA1区锥体细胞层。大脑皮层联络区：记忆的最后储存区域其它区域：丘脑杏仁核那个…那个…?模仿语言痴呆的诊断标准（2011-NIAAA）语言功能受损—症状：说话时想不起普通的词汇、犹豫；说错、拼写错误和书写错误。我要去公言玩大脑语言功能区听说读写命名复述痴呆诊断标准（2011NIAAA）视空间能力受损—症状：无法辨认面容，或普通物品，或者尽管视力良好却无法找到直视下的物品，无法使用简单工具或穿衣服。810忽视与偏盲忽视345671291211视空间能力解剖定位定位-顶枕叶阿尔茨海默病路易体痴呆痴呆的诊断标准（2011-NIAAA）推理能力和处理复杂任务的能力受损，判断力下降—症状：对安全危险的理解力下降，无法处理财务，决策能力下降，无法计划复杂或连续的活动（执行功能)。痴呆的诊断标准（2011-NIAAA）人格改变/通常表现为主动性受损—症状：逐渐变得淡漠，失去动力；社会退缩，对先前感兴趣的活动不感兴趣。阿尔茨海默病诊断三步骤第一步在临床上确定患者是否有痴呆；第二步是否是阿尔茨海默病；第三步进行鉴别诊断。什么是阿尔茨海默病？阿尔茨海默病是一种进行性发展的神经系统变性疾病。表现为认知功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，伴有各种神经精神症状和行为障碍。老年斑和神经纤维缠结痴呆全球危机阿尔茨海默病发病机制Aβ产量的增加或改变可能是AD发病过程的启动因子，tau蛋白功能异常改变可能是神经元功能障碍和死亡的必要环节。遗传环境老化AβAD主要的生物标志物（2011）Aβ沉积标志物：CSF：Aβ42PET：11C-PIB神经元损伤标志物：PET：18F-脱氧葡萄糖CSF：tau/p-tausMRI：海马容积或中颞叶萎缩阿尔茨海默病的诊断阿尔茨海默病痴呆的诊断标准（2011）增加AD痴呆诊断确定性的因素（1）确切的衰退（2）AD致病基因突变携带的证据(如APP、PSEN1或PSEN2及ApoE4)病理学验证的AD痴呆诊断标准（1）Aβ（PET或CSF）（2）神经元损伤（CSFtau、PDG-PET、结构性MRI）新中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）AD的记忆力评估应该包括情节记忆和语义记忆（B级推荐）情景记忆障碍(Episodicmemory)对个人亲身经历的、发生在一定时间和地点的事件（情景）的记忆。Hippocampalfunction:What,Where,When加拿大心理学家图尔文AD记忆受损顺序：情景记忆语义记忆程序性记忆情景记忆障碍的检查瞬间记忆延时回忆延迟再认延时回忆区别轻度AD和正常老人（正确率90%），预测临床前AD转化成AD（敏感性73%，特异性70%）语义记忆语义记忆指我们对概念性和事实性知识的一般贮存。语义记忆存在于多个皮质区语义记忆的较狭义观点认为，定位于下外侧颞叶，词语性信息的激活和提取不良语义记忆障碍评估语言流畅性图片命名词和图片的定义AD患者的语义障碍晚于情景记忆障碍P-ART1142BKA#4阿尔茨海默病年龄增长引起的“遗忘”和AD的“遗忘”区别年龄增长遗忘事件的一部分事件整体缺失记忆流是由每天发生的各类事件组合而成的。AD患者语言障碍四阶段（国外研究）命名性失语经皮质感觉性失语Wernicke失语完全性失语视空间和结构能力定位-顶枕叶AD最明显的是空间认知，包括物体失认，面孔失认，视觉图像组合失认和失读症，路易体痴呆更重（注意力、执行功能和视空间障碍）额颞叶痴呆轻于AD（感知觉、视空间能力相对保留）执行功能指有效的启动并完成有目的的活动的能力定位-前额叶皮质皮质下结构评价-连线实验语言流畅性判断和推理AD晚于LBD、PDD、FTD精神行为症状（BPSD）AD患者最常见的BPSD淡漠（72%)，激越（60%），抑郁焦虑（48%）易怒(42%)。前扣带回环路眶额环路精神行为症状（BPSD）知觉、思维内容:妄想幻觉错认情感症状阳性（皮质背外侧）阴性（皮质内侧）激越抑郁焦虑淡漠燥狂人格改变:攻击，抱怨，脱抑制，侵扰，违拗,漫游。日常生活能力日常生活能力是痴呆的必备条件基本日常能力（穿衣、吃饭、如厕）工具性日常生活能力（家务能力、出访、工作）痴呆*隐袭起病*无精神病史*否认能力障碍*努力回答但有错误*每日情感波动*认知进行性减退*努力做事对失败不在乎*近期记忆减退*记忆力减退为首发症状*伴有社会功能的衰退抑郁*突然发病*有抑郁病史*夸大自己的能力障碍*回答“不知道”*情感昼夜波动*认知损害呈波动性*做事敷衍失败后情绪压抑*近期和远期记忆均下降*抑郁情绪与记忆力减退同时出现*伴有焦虑痴呆与抑郁的鉴别痴呆*隐袭起病，具体时间不明*缓慢进行性衰退*大多不可逆*晚期出现定向障碍*每天的变化不大*少有明显的生理功能异常*意识浑浊仅出现在晚期*注意广度正常*睡眠觉醒周期紊乱;白天－晚上*晚期出现精神运动异常谵妄*突然发病，有明确的时间*急性病程，持续数天至数周*通常可逆*早期出现定向障碍*症状每小时都有变化*明显的生理功能异常*意识水平波动*注意狭窄*睡眠觉醒周期紊乱;小时－小时*早期出现明显的精神运动异常痴呆与谵妄的鉴别阿尔茨海默病诊断三步骤第一步在临床上确定患者是否有痴呆；第二步是否是阿尔茨海默病；第三步进行鉴别诊断。痴呆的病因分类（NINAA2011）原发神经系统疾病AD、VD、CJD、外伤、肿瘤、脱髓鞘疾病神经系统以外疾病甲低、维生素缺乏、酒精中毒、药物慢性中毒同时累及神经系统及其它脏器的疾病艾滋病、梅毒、肝豆状核变性中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病；全血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素（TSH）水平；有些患者常需要进行更多的检测，如：维生素B12、梅毒血清学、艾滋病毒（HIV）、伯道疏螺旋体检测等（专家共识）LBD中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）对疑似痴呆患者尽可能进行结构影像检查。应用MRI检查能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预后及药物疗效（A级推荐）ADCJDPSP额颞叶AD的内侧颞叶萎缩中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）PET、SPECT检查均有助于痴呆的诊断和鉴别诊断（B级推荐）额颞叶AD几种常见的痴呆的鉴别诊断血管性认知障碍（VCI）(一)VCI诊断三要素需具备以下3个核心要素：1．认知损害主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退。2．血管因素包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备。3．认知障碍与血管因素有因果关系通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。中华医学会神经病学分会中国痴呆与认知障碍学组2011血管性认知障碍（美国2011）2011年美国心脏协会/美国中风协会联合声明日常生活活动的缺损不是由血管病导致的运动或感觉后遗症导致的。(二)VCI的五大病因分类1．危险因素相关性VCI2．缺血性VCI3．出血性VCI4．其他脑血管病性VCI5．脑血管病合并AD(1)脑血管病伴AD(2)AD伴脑血管病中华医学会神经病学分会中国痴呆与认知障碍学组2011（三)VCI的程度诊断1．VCIND日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻微损害；不符合痴呆诊断标准。2．VaD认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准。中华医学会神经病学分会中国痴呆与认知障碍学组2011表现老年性痴呆血管性痴呆发病特点逐渐起病突发或逐渐进展方式渐进性阶梯式、波动记忆障碍一定是首发不一定执行功能障碍有、轻明显精神障碍常出现可能出现步态异常晚期出现早期可出现神经系统体征无局灶体征有影像学脑萎缩多发脑梗死危险因素少见多见老年性痴呆和血管性痴呆的区别Hachinski缺血指数量表≥7分额颞叶痴呆FTD好发于老年前期，以45至65岁为多发年龄段。无性别差异。半数患者有家族史。主要的临床特征性格和行为学异常语言障碍早期记忆力和空间定向力保留额颞叶痴呆临床表现1892年捷克精神病学家ArnoldPick核心特征：★社会行为改变：卫生不良、举止不当、失去抑制★口/进食改变：口部过度活动、贪食、过度烟酒★持续症：精神僵硬、异常运动行为、环境依赖★焦虑/情感：躯体关注、抑郁和自杀念头、淡漠认知改变：★语言/口语：进行性口语输出减少、刻板词语或短句★执行功能：缺乏顺序、缺乏认知策略★后天功能保存：视空间功能保存、计算力保存支持特征：65岁以前发病。FTD的异质性肌萎缩性侧索硬化症（FTD-ALS）进行性核上性麻痹（PSP）皮质基底节变性（CBD）行为变异（FTD-bv）语义痴呆（SD）非流利型失语症（PNFA）额颞叶痴呆(FTD)各种临床亚型症状在疾病不同阶段相互重叠额颞叶痴呆影像学AD额颞叶痴呆的诊断标准路易体痴呆January28,1885-October5,1950英国神经病专家FriedrichLewy(1961)首先描述是一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病与Alzheimer病之间以波动性认知功能障碍视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体(Lewybody)为病理特征的神经变性疾病路易体痴呆（一）诊断：1、DLB临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会及工作能力；具有以下3项中2项：路易体痴呆：（1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显；（2）反复发作的视幻觉；（3）同时或之后发生帕金森综合征。（一年内）2、支持DLB诊断条件：（1）反复跌倒；（2）晕厥；（3）短暂意识丧失；（4）对神经安定剂敏感；（5）其他形式的幻觉。路易体痴呆-PET双颞顶枕、后扣带回、楔前叶及皮质下尾状核及丘脑代谢减低AD帕金森病痴呆运动特征：运动减少强直静止性震颤姿势反射障碍PDD的三大临床表现锥体外系表现认知障碍注意力执行功能视空间能力1以姿势障碍、步态异常等中轴症状常见。2震颤相对少见。3左旋多巴相对不敏感。记忆力精神行为异常各种妄想和幻觉中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组2011（一年后）帕金森病痴呆-PET双颞顶联合区、额叶、顶叶及皮质下结构-尾状核代谢减低进行性核上性麻痹PSP(1996)的诊断标准：中年或中年后起病，至少有下列5项中的2项：①姿势不稳，向后跌倒。②假性球麻痹（构音障碍和吞咽困难）。③少动和强直。④额叶综合征（智力迟钝，强握和模仿作）。⑤中轴肌张力异常