20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-1306:41来源：未知编辑：点击:203王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。一、发病率和预后髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASAⅢ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。二、老年髋部骨折手术时机的选择98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。对于老年髋部骨折，目前英国指南推荐36h内手术，部分欧美国家推荐24h内手术。因此，基于国外资料和我国国情，建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24~48h内实施手术。三、术前评估和准备1.急诊室处理急诊室接诊老年髋部骨折患者后，建议在1h内完成初级评估，4h内将其收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。评估同时，详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30min内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。约40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率60ml·min-1·1.73m-2）；未明确肾功能状态时，应慎用NSAIDs类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。2.术前评估术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。高龄危重患者，建议按老年人综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment）原则，由多学科团队根据表1进行全面系统评估。约25%患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（BMI18.5kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。建议借助相关量表预测围术期风险。Nottingham髋部骨折评分（表2）可预测术后30d死亡率（表3）。疾病累积评分（CumulativeIllnessRatingScale）与患者远期死亡率密切相关。表1术前评估的内容表2Nottingham髋部骨折评分表3根据Nottingham髋部骨折评分预测30d死亡率3.术前检查应重视常规体格检查与实验室检查，重点关注反映心肺功能的检查项目。血小板计数≤80×109/L或INR≥1.4时禁忌实施椎管内麻醉；血小板计数50×109/L时建议术前输注血小板后手术。高钾血症提示可能存在横纹肌溶解。如患者倒地时间长，建议检查肌酸激酶（CK）了解有无肌溶解，并注意观察有无肌红蛋白尿。血肌酸激酶超过正常值5倍提示横纹肌溶解，可导致肾脏衰竭和预后不良，建议该类患者术前监测血肌酸激酶和尿肌红蛋白水平12h~36h，严重升高者建议行肾脏替代治疗。约17%患者入院时并存低钠血症，可能由感染或利尿药所致。建议行动脉血气检查，可提供有关氧合和内环境的重要信息。建议术前常规行12导联心电图检查和胸部X线检查。一般的冠心病患者无需常规行冠脉造影，除非急性冠状动脉综合征。有下列情况建议行心脏超声检查：活动后气促需评估左心室功能者；心脏听诊杂音；有劳力性心绞痛、不明原因或近期晕厥史者；脉搏波形升支平缓；第二心音缺失；无高血压史而ECG提示左室肥厚；怀疑主动脉瓣狭窄者；慢性房颤者。无需对所有患者行心脏彩超检查，更要避免因等待常规心脏超声延误手术时机。对于明显心力衰竭或严重心律失常患者，应立即请相关科室会诊并控制症状。4.术前并存疾病的处理术前并存疾病和并发症多的患者术后并发症的发生率高，应尽早明确诊断。出现如下情况可酌情推迟手术时间，建议内科治疗改善后应积极手术：①Hb80g/L；②血钠浓度120mmol/L，或150mmol/L；③血钾浓度2.8mmol/L，或6.0mmol/L；④可纠治的出凝血异常；⑤可纠治的心律失常，心室率120次/min。对于新发房颤患者需排查低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可药物将心室率控制至100次/分后尽早手术。由于骨折出血、容量治疗引起血液稀释、营养状况不良和慢性疾病，术前40%患者存在贫血。如未及时纠正，严重贫血可导致心、脑等重要器官氧供不足，并可严重影响预后。建议术前Hb80~90g/L时应考虑输血，缺血性心脏病患者术前Hb100g/L可考虑输血。对于复杂的髋部翻修手术要备好自体血回收设备。氧疗可明显降低围术期谵妄发生率。建议所有患者均监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。而且无论老年髋部骨折后状态如何，建议伤后12h内均应吸氧，12h后根据血氧状态决定是否继续吸氧，目标是维持SpO2水平在92%~98%。对于并存慢性呼吸系统疾病或II型呼吸衰竭患者，维持SpO2在88%~92%即可。术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧疗和物理治疗，但在区域阻滞麻醉下尽快手术是根治并发肺部感染的有力措施，并鼓励患者术后早期活动，加强镇痛治疗与术后理疗。老年髋部骨折患者易发生压疮，建议使用防压疮垫并进行规范的防压疮护理。糖尿病患者多见，建议根据相关指南管理。除非有酮症酸中毒或脱水，单纯高血糖无须延期手术。但有效的糖尿病治疗可降低术后死亡率。慢性肾脏衰竭患者肾性骨病或肾性贫血常见。建议调整透析计划，尽早手术治疗。5.深静脉血栓形成/栓塞预防建议术前对深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）和肺栓塞风险进行评估，有技术条件单位建议术前常规行下肢加压超声DVT筛查。骨科大手术近50%患者存在DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞。积极预防可明显降低DVT和肺栓塞发生率。参照《围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014)》，评估DVT风险。诊断流程为：①根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级和Wells评分（表4）；②Wells评分＜2分的患者，检测D-二聚体，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；③Wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查。老年髋部骨折患者Wells评分多大于2分，需要积极筛查和预防DVT。表4Wells评分表建议采用DVT基本预防措施，包括抬高患肢、适度补液、避免脱水、控制血糖及血脂等。物理预防方法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜等，患者入院后尽早在整个围术期穿戴弹力袜。急性下肢深静脉血栓的患者，不建议常规使用弹力袜预防血栓后综合征。术前药物预防主要包括采用低分子量肝素和普通肝素皮下注射，其使用方便，较安全，可根据体重调整剂量，严重出血并发症较少，一般无须常规监测凝血功能变化。给药分为治疗剂量（如皮下注射依诺肝素1mg/kg，bid或1.5mg/kg，qd，皮下注射达肝素100IU/kg，bid或200IU/kg，qd，皮下注射亭扎肝素175IU/kg，qd，静脉注射普通肝素至aPTT延长1.5～2倍）和预防剂量（如皮下注射依诺肝素30mg，bid或40mg，qd，皮下注射达肝素5000IU，qd，静脉注射普通肝素5000～7500IU，bid）。建议治疗剂量用于既往有静脉血栓栓塞病史或动脉血栓病史患者的预防，预防剂量用于预防术后深静脉血栓形成。建议预防剂量低分子量肝素使用至术前12h停用；术前24h需停用治疗剂量低分子肝素，术前4～6h停用静脉输注的治疗剂量普通肝素。在进行椎管内置管操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，避免使用抗血栓药物，并注意抗血栓药物停药及拔管时间（参见相关专家共识）。早期手术、早期下床活动、使用区域阻滞麻醉、保暖和预防脱水，也有利于预防深静脉血栓。严重肾损害患者不建议使用低分子量肝素。6.术前药物的管理60岁以上患者多有长期服药史，70岁以上患者中20%长期服用5种以上药物。建议入院后立即明确患者日常用药，并做出适当调整计划。抗高血压药、抗心律失常药、他汀类、苯二氮卓类药物多无需停药，对手术无影响。长期服用苯二氮卓类药物者突然停药易导致术后谵妄，要注意积极预防。对于术前长期使用华法林抗凝的患者，一般需停用5d（5个清除半衰期）以上凝血功能才能恢复，血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝。为确保24~48h内及时手术，建议主动纠正由于华法林抗凝导致的凝血功能异常。对于国际标准化比值大于1.5的患者，单纯使用维生素K（1～3mg）难以迅速矫正凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物（20IU/kg）迅速纠正国际标准化比值至1.5，之后实施手术比较安全。不建议首选新鲜冰冻血浆拮抗华法林作用。约1/3患者术前长期口服阿司匹林。对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架、不稳定心绞痛患者或近期脑卒中患者，建议不中断阿司匹林；长期服用氯吡格雷