北京市医疗保险费用全额结账证明

北京市医疗保险费用全额结账证明定点医疗机构：姓名性别年龄公民身份号码人员类别出入院日期社保卡/手册编号业务类别□普通住院□急诊留观□家庭病床□门诊特殊病种全额结账原因：定点医疗机构医疗保险办公室签章：日期：注：审核区、县留存。