三级综合医院评审标准实施细则-科室分工、检查方式、自查

三级综合医院评审标准实施细则评审标准评审要点牵头、负责部门人事科牵头负责1．1．1．1【Ｃ】党院办1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。人事科2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。人事科3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。人事科4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。人事科5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并人事科1．临床科室主任具有正高职称≥90%。人事科2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。医务科3．平均住院日≤12天。医务科4．保持适宜的床位使用率≤93%。医务科5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并党院办医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。医务科牵头负责1．1．2．1【Ｃ】医务科1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。医务科2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。医务科3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。医务科4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。医务科牵头负责1．1．3．1【Ｃ】党院办1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。医务科2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科有卫生部批准的临床重点专科。人事科牵头负责1．1．4．1【Ｃ】人事科1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并人事科1．医技科室主任具有正高职称＞70%。医务科2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务科3．有省级临床质控中心或重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科有国家级临床质控中心或重点专科。评审标准评审要点党院办牵头负责1．2．1．1【Ｃ】党院办1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。医务科2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。医务科3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。医务科（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。医务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。党院办（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。党院办（4）其他项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。党院办2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科1．深化公立医院改革取得成效。客户服务部医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。二、医院内部管理机制科学规范1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2．社会调查满意度高。医务科牵头负责1．2．3．1【Ｃ】医务科1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。医务科2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。医务科3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。护理部4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。医务科2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。医务科3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。医务科牵头负责1．2．4．1【Ｃ】医务科1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。医务科2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。医务科3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1．2．4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊办1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。医务科2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。医务科3．近五年住院天数有降低趋势。药学部牵头负责1．2．5．1【Ｃ】药学部1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。药学部2．有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并药学部有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并药学部1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。药学部2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。医务科牵头负责1．2．6．1【Ｃ】医务科控制公立医院特需服务规模。1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。医务科2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并门诊办1．特需门诊量不超过专家门诊量10%。医务科2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊办1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。医务科提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1．2．5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1．2．6控制公立医院特需服务规模。2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。评审标准评审要点医务科牵头负责1．3．1．1【Ｃ】党院办1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。医务科2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。人事科3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。人事科4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。院感科牵头负责1．3．3．1【Ｃ】院感科1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。院感科2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。院感科1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）1．3．3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。院感科4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。院感科5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医务科6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。医务科7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并院感科门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【Ａ】符合“Ｂ”，并院感科主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。医务科牵头负责1．3．4．1【Ｃ】医务科1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。医务科2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。护理部3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务科1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。医务科根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1．3．4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：医务科（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。医务科（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。医务科（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务科主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。预防保健科牵头负责1．3．5．1【Ｃ】预防保健科1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。医务科2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。预防保健科3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。