出凝血课件完整版

出血、血栓、止血检测北京中医药大学附属东直门医院检验科郭楠血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果抗凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础一、血管壁的作用血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血神经反射内皮素血管紧张素vWF一、血管壁的作用血管的止血作用表现为:①血管的收缩②血小板的激活③凝血系统的激活④局部血粘度的增高正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性二、血小板的作用血管受损vWF血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩白色血栓形成白色血栓形成维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。血小板止血功能①粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓②释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩③促进凝血过程④血块收缩，形成稳固血栓⑤维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。①皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。②创伤后即刻出血，持续时间较长。③压迫止血有效，止血后不易复发。④输血或输血制品效果差常用筛选试验如下：①毛细血管抵抗力试验（CRP）②出血时间（BT）③血小板计数（PLT）④血块收缩试验(CRT)三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅵ不存在Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKXIIXIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXaXIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa参加因子：XXaVIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK四、正常抗凝系统细胞抗凝机制单核-巨噬细胞肝细胞吞噬清除凝血过程有关物质和产物体液抗凝作用AT-ⅢTFPI肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素辅因子ⅡAPC+PS激活纤溶Ⅱa/TMPC（肝和内皮细胞合成）TFPI—组织因子途径抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓调节蛋白Ca2+二期止血缺陷特征凝血机制和抗凝机制缺陷①深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。②创口延迟性出血难止，持续时间较长。③压迫止血效果欠佳④输血制品有效，但易复发。二期止血缺陷常用筛选试验如下：①活化的部分凝血活酶时间（APTT）②凝血酶原时间（PT）③纤维蛋白原含量测定（Fg）④凝血酶时间（TT）五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物（+）水解ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D-D等t-PAu-PA内皮细胞（肾小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统纤溶活性亢进特征①皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。②创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。③血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。④多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。纤溶系统观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：①优球蛋白溶解时间（ELT）②纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）③D-二聚体测定（DD）凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞止凝血障碍的实验室检查检查目的止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查标本采集病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。血管壁检测出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！[参考值]BT测定器法6.9±2.1min9min为延长意义BT延长血小板明显50109/L血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短某些严重高凝状态或血栓性疾病血小板检测血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定[参考值]MPV为7～11fL;PDW为15%～17%。临床意义MPV增加:①血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者;②MPV增加是造血功能恢复的首要表现。MPV减低:①骨髓造血功能不良，血小板生成减少;MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。②有半数白血病患者MPV减低;PDW增高:表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。PDW减低：表明血小板的均一性高，无临床意义。临床应用--主要凝血试验活化凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP活化部份凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。反映内源凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆APTT的临床意义APTT延长：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50×109/L需暂时停药。溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。凝血酶原时间PT反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。反映外源凝血的筛选实验参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+PT的临床意义PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见．1.凝血酶原时间比值（PTR）PTR=PT受检/PT对照参考值为0.85－1.152.国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI，参考值为0.８-1.５INR采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1．术前2周或口服抗凝药INR1.5－3(2.25)2．原发、继发性静脉血栓的预防INR2.3－3.0(2,5)3．活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.0－4.0(3.0)4．动脉血栓预防INR３－４.5(3.5)5．INR缩短：表示高凝状态。不适用INR的三种情况包括INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗而PT延长的病人血浆。血浆纤维蛋白原测定Fg参考值：2-4g/L[意义]减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶2．DIC晚期（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等(Fg是急性时相蛋白)2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义TT的临床意义TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围：5mg/L意义：1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标D-二聚体参考范围D-二聚体300μg/L，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500μg/L时，就可以确定有血栓形成。D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:①纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;②治疗3日时的血小板计数低于100×109/L;③APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:①当纤维蛋白原为1.2～1.5g／L，凝血酶时间在正常的1.5～2.5倍，FDP在300～400mg／L可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；②有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2％和93.1％；③D—二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。血浆抗凝血酶活性测定AT参考范围：108.5%±5.3%临床意义：1.活性增高可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。2.减低可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）一期止血缺陷筛选试验应用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病