外科学：腰腿痛和颈肩痛

腰腿痛和颈肩痛中国医科大学盛京医院脊柱关节外科腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。第一节腰腿痛解剖生理概要腰骶段应力集中，易发生急、慢性损伤及退行性变。椎间软组织的病损破坏脊柱的稳定和平衡。椎间盘的结构：上、下软骨板，髓核，纤维环–软骨板：透明软骨，椎间盘营养的通道。–髓核：胶冻状胶原物质，富有弹性和膨胀性。–纤维环：胶原纤维和纤维软骨，约12层。–椎间盘损伤后难以自行修复。椎间盘压力：–坐位前屈＞站立前屈＞坐位＞站立–前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。马尾神经：–腰段椎管狭窄，神经根管及椎间孔狭窄：–马尾神经综合征：病因和分类：病因繁多；创伤，炎症，肿瘤，先天性疾患；病因不明者尚多。分类方法未统一疼痛性质：局部压痛：多有固定明显的压痛点。牵涉痛或感应痛：反射痛；–神经的“聚合-易化”或“聚合-透射”作用。–部位模糊。放射痛：–神经根损害的特征性表现。–较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。–可有肌萎缩及皮肤神经营养不良。压痛点：棘上或棘间韧带劳损：棘上或棘间第3腰椎横突综合征：横突尖臀肌筋膜炎：髂嵴内下方臀上皮神经炎：髂嵴外1／3腰肌劳损：腰骶椎和髂后上棘之间深部结构病变：深压痛和叩痛。腰肌劳损腰髂劳损骶髂劳损腰椎间突出症第三横突综合征棘间韧带劳损腰椎间盘突出症HerniaofIntervertebralDiscs因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。L4-5、L5-S1间隙发病率最高。病因：椎间盘退行性变是基本因素：–纤维环后外侧没有韧带支持。损伤：–积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。–反复弯腰、扭转动作最易引起。–暴力使椎间盘碎裂。遗传因素：妊娠：上腰段椎间盘突出症：少见；–脊柱滑脱症；–病变间隙原有异常：–脊柱骨折或脊柱融合术病史。分型及病理：膨隆型：纤维环部分破裂，保守治疗。突出型：纤维环完全破裂，髓核突出，常需手术治疗。脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离；可压迫马尾神经；非手术治疗往往无效。Schmorl结节及经骨突出型：仅有腰痛，无神经根症状，无需手术治疗。临床表现：症状：–腰痛：最先出现；突出的髓核刺激纤维环外层及后纵韧带，经窦椎神经产生下腰部感应痛。–坐骨神经痛：股神经痛：L2-3、L3-4；典型疼痛：原因：–化学刺激和炎性反应。–受压的神经根敏感性增高。–受压的神经根缺血。–马尾神经受压：正后方突出。大、小便障碍，鞍区感觉异常。体征：–腰椎侧突：为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。–腰部活动受限：前屈受限明显。–压痛及骶脊肌痉挛：棘间压痛；坐骨神经放射痛；强迫体位：–直腿抬高试验及加强试验：仰卧，伸膝，被动抬高患肢；＜60°为阳性。加强试验：踝关节背屈时，疼痛再次出现。–神经系统表现：感觉异常：–L5：小腿前外侧、足内侧；–S1：外踝附近、足外侧；–可能出现双节段神经根损害症状。肌力下降：–L5：踝、趾背伸力；–S1：趾、足跖屈力。反射异常：–S1：踝反射；–马尾神经：肛门括约肌张力，肛门反射。特殊检查：–X线平片：不能直接反映；提示退行性变；鉴别诊断：结核、肿瘤等。–X线造影：已少用。–B型超声：简单，无损伤；技术要求高。–CT：有较大诊断价值，已普遍采用；显示骨性椎管，黄韧带，及椎间盘突出的情况。–MRI：全面观察椎间盘情况；鉴别诊断：–其他：电生理检查：肌电图对神经根受压者的诊断和定位有帮助。实验室检查：鉴别诊断。诊断：初步诊断：病史、症状、体征，X线平片；确诊：结合X线造影、CT、MRI；仅有CT、MRI表现时，不能诊断。鉴别诊断：与腰痛为主要表现疾病的鉴别：–腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：–第3腰椎横突综合征：–椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：X线；–腰椎结核或肿瘤：X线，核素检查。与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别：–神经根及马尾肿瘤：发病缓慢，进行性加重；X线：脊髓造影，MRI，脑脊液检查：主要鉴别依据。–椎管狭窄症：神经源性间歇性跛行。X线，造影，CT，MRI：主要手段。与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别：–梨状肌综合征：神经定位体征不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发。–盆腔疾病：如有怀疑：应常规进行直肠、阴道检查；骨盆平片、B型超声检查：治疗：非手术治疗：80％；–目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。–适应征：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄。非手术治疗：–绝对卧床休息：卧床3周后带腰围起床活动；3个月内不作弯腰持物动作。–持续牵引：骨盆牵引：7－15kg，2周；孕妇、高血压和心脏病患者禁用；间断牵引：每日2次，每次1－2小时。–理疗和推拿、按摩：暴力按摩往往弊多于利。–皮质激素硬膜外注射：醋酸盐，不溶于水，难吸收，罕有全身性副作用。如无效，则无需再用。–髓核化学溶解法：胶原蛋白酶，可能产生过敏反应；局部刺激出血、粘连，再次影响神经根功能。局部穿刺疗法：经皮髓核切吸术–间盘镜，X线监视下，将髓核绞碎吸出。–适用于膨出或轻度突出，不合并侧隐窝狭窄者。手术治疗：指征：①非手术6个月以上无效②反复发作③中央型或双侧突出者④有神经根损害症状方法：①前路②后路：开窗、半椎板、全椎板、椎管扩大L4-L5间盘左侧突出、后路间盘切除术前路植骨钉板内固定术术后第一天踝泵练习：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。（对于促进循环、消退肿胀、维持神经控制能力具有重要意义）被动或主动直抬腿练习：仰卧位，早期最好由专业人员操作完成被动直抬腿动作（＞70°为正常）同时进行微动牵伸。禁止暴力，疼痛应在耐受范围内。术后功能锻炼术后第三天腹肌等长收缩：仰卧位，上身向前、向上方向抬起用力，腹肌绷紧，腰部向下压床面。腰背肌等长收缩练习：仰卧位，做挺身动作，但只是腰部肌肉用力，绝对不可引起动作！感到腰背肌收缩即可。术后第七天直抬腿练习：伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭为1次，5~10次/组，2组/日。可用枕头沙袋等重物为负荷增加难度。站立及平衡练习：双足分离，与肩同宽，脚尖正向前，下肢及腰腹肌肉收缩，控制身体正直姿势，保持平衡。前后左右交替移动重心。争取可达到移动向一方单腿完全负重站立。5-10分/次，2次/日。术后两周或六周（根据术式及稳定度）“双桥”练习：仰面平卧，双腿屈曲，双脚平放床上，用力蹬起，使臀部离开床面，尽量挺直身体，并保持平衡。保持10秒，10秒保持／次，每次间隔5秒，10-20次／组，2-4组／日。“燕式”背肌练习：俯卧床上，手背后，双腿并拢，腰部用力，使头及腿同时抬离床面。无痛前提下保持至力竭为1次，5次/组。2－3组/日。“反卷”腹肌练习：仰卧，屈髋屈膝，双足平放床面固定身体。双手上举，指尖朝向天花板，上身抬起收缩腹肌使肩部离床（不弯腰！）。在无痛前提下保持力竭为1次，5次/组。2—3组/日。“燕式”背肌练习“双桥”练习预防：减少累积伤；注意功能锻炼；加强背肌训练；腰椎管狭窄症指多种原因所致腰椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。分类：先天性发育性继发性（退行性，医源性，创伤性等）临床上多为退行性椎管狭窄病因与病理腰椎间孔的形态决定椎管形状退变发生间盘膨出，骨赘形成，关节突关节增生等椎管容积缩小，管内压力增加马尾缺血，神经根受压充血水肿椎管内硬膜外静脉回流障碍，椎管内无菌性炎症，释放炎症介质产生疼痛，引起神经症状导致神经功能障碍。分型中央型椎管狭窄：（矢状径10mm，绝对狭窄）神经根管狭窄侧隐窝狭窄：（前后径3mm为狭窄）临床表现中老年，及从事体力劳动者。下腰痛多年，站立或行走时加重一侧或双侧下肢麻木间歇性跛行中央型椎管狭窄可有腰骶疼痛，双下肢痛麻，会阴麻胀，排尿费力姿势性跛行：前屈位行走1症状2体征症状重，体征轻腰椎无侧弯，生理弯曲浅平，前屈正常，背伸受限下肢或臀肌萎缩，一般无感觉障碍，可有L5或S1神经分布区痛觉减退，姆背伸肌力减弱或正常，跟腱反射减弱或不能引出直腿抬高试验阴性影像学检查X-ray：腰椎退行性改变CT:腰椎间盘膨出,关节突关节增生，矢状径小于10mm,侧隐窝前后径小于3mmMRI：多个间盘突出锥体边缘骨质增生，椎间孔变窄椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄椎间孔变窄，边缘骨质增生鉴别诊断腰椎间盘突出症：体征（较椎管狭窄多，直腿抬高试验为阳性）影像学检查。腰椎关节突关节综合征：多见于中年女性，无明显外伤史，突发腰痛和下肢痛。活动困难，无间歇性跛行纤维组织炎：多为肌肉过度活动出汗后着凉或上呼吸道感染后发病。疼痛部位：斜方肌，冈上肌，骶棘肌，臀肌。体征腰背肌保护性痉挛。影像学未见异常治疗非手术疗法：休息减少活动，局部封闭。手术疗法：椎管减压术：保守无效，症状严重，间歇性跛行，影像学示狭窄严重腰椎滑脱相邻两椎体发生向前或向后相对移位。分类：椎弓发育不良，椎弓峡部裂性，退行性，创伤性，病理性。病因与病理椎弓峡部：上，下关节突之间椎弓狭窄部分。以L5多见，L5直立位时承受两个分力,椎间关节应压力和椎弓峡部剪应力。滑脱后，椎管容积缩小，神经受压，出现椎管狭窄症状。临床表现1，先天性椎弓峡部裂：发生率6-7%，12-16岁发生率最高。诱因：慢性劳损或损伤，青壮年运动员好发。年少时无症状，摄片可发现。起始症状轻，后持续性腰痛伴下肢痛，严重时双下肢和大小便功能障碍。向前弯腰困难。2，退行性腰椎滑脱：中年，起始为腰痛，休息后能缓解。腰椎前凸增加，滑脱处有台阶感。前屈受限，腰背肌痉挛，掴绳肌紧张，直腿抬高时掴窝处有紧张感，姆背伸肌力减弱，跟腱反射减弱或消失。退行性腰椎滑脱：L4,5多见腰背痛因椎体不稳，腰椎前凸增加，间盘退变，刺激窦椎神经产生症状。下肢痛和坐骨神经痛。前屈时症状缓解，后伸时症状加重。检查时无明显棘突台阶感，但有侧弯或后凸畸形。神经受累时出现相应神经损伤症状。影像学检查1，椎弓崩裂征象：X-ray45°斜位上关节突轮廓似“狗头”，横突似“狗眼”。关节突间部或峡部似“狗颈”。峡部崩裂时，“狗颈”出现裂隙。2，Ullmann征：侧位片：上位椎体相对下位椎体发生向前移位。从下位椎体前缘向椎间隙做垂线，把上锥体下缘分为四等分，分为四度。3，MRI：了解硬膜囊和神经受压情况。腰3椎体前滑脱腰4前滑脱治疗1，Ⅰ°且无明显症状，无需特殊治疗。2，Ⅱ°以上有腰腿痛神经症状，手术减压，滑脱复位，腰椎融合术。3，退行性腰椎滑脱：腰腿痛症状明显，手术椎管减压，滑脱腰椎复位植骨内固定融合术。滑脱腰椎复位植骨内固定融合术术后急性腰扭伤急性腰扭伤是指在劳动或运动中腰部肌肉、筋膜、韧带和小关节承受超负荷活动引起的损伤，并表现出一系列临床症状。病因与机制多发生于弯腰抬重物或突然扭转身体的爆发力动作中肌肉的猛烈收缩，使腰部活动范围过大，超过局部组织的弹性限度，造成肌肉、肌腔和韧带的拉伤最常发生的部位是竖棘肌临床表现腰痛，持续性，动则剧痛，活动受限。常伴有撕裂感或撕裂声。检查时发现腰部僵硬，腰部压痛广泛局部受损肌肉紧张X线检查腰椎生理曲度变直，或出现侧凸治疗急性期：以休息为主，卧硬板床。抗炎、镇痛；压痛点明显者局部封闭急性期过后：可采用物理治疗：微波、超短波等。按摩：先用双手轻揉腰部肌肉，至有发热感，再以双手掌根推拿腰肌10次，最后握空拳轻轻叩击腰部。腰背肌功能锻炼。腰肌劳损腰部肌及其附着点筋膜、甚或骨膜的慢性损伤性炎症。病因及病理：–腰部受力最大、最集中。–代偿性肥大、增生。–损伤性炎症。–急性腰部外伤治疗不当，迁延而成慢性腰肌劳损。无明显诱因的慢性疼痛。固定压痛点。单侧或双侧骶脊肌痉挛症。可能有脊柱后突、侧突、或长期坐位、弯腰工作史。临床表现–自我保健疗法：适当休息，定时改变姿势，避免弯腰持物。功能锻炼。–局部理疗、推拿、按摩。–封闭–非甾体抗炎剂、外用肌松剂、镇静剂。治疗第二节颈肩痛解剖生