阴道镜检查的基本内容与技术操作规范

阴道镜注意事项及检查常规一、阴道镜检查注意事项1、应熟悉阴道镜检查的主要形态学基础图（1）宫颈被覆上皮：鳞状上皮和柱状上皮（2）鳞柱交界（SCJ）和转化区（又称移行带，TZ）2、一般注意事项：（1）阴道镜检查前，至少24小时内不宜作阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活，以免损伤上皮，影响阴道镜观察。（2）阴道镜检查应避开月经期,宜在月经干净3-4后天进行，最适宜的时间是排卵期,此时宫颈管口稍松弛,易于观察宫颈管内结构,尤其当需要观察宫颈管者,此时是极好时机。（3）严重炎症时，应先行抗炎治疗；绝经后妇女宫颈萎缩，必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。二、阴道镜检查常规1、阴道镜检查指征：（1）细胞学异常细胞学巴氏≥II级或TBS报告中≥ASC/AGC；或≥ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。（2）临床可疑病史或体征如接触性出血、异常排液、宫颈外观异常如慢性宫颈炎：宫颈假性糜烂（宫颈柱状上皮移位或不对称糜烂）、息肉，白斑，湿疣，红区或可疑癌等。（3）高危型HPVDNA检测阳性，细胞学阴性。（4）下生殖道湿疣。（5）外阴或阴道可疑病变。（6）CIN和宫颈癌治疗后随诊。（7）追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。（8）其他：如CIN及早期宫颈癌术前了解阴道壁受累情况，妊娠合并CIN的管理等。2、阴道镜检查步骤：（1）检查外阴、阴道有无病变。（2）窥阴器轻轻置入阴道，充分暴露宫颈阴道部及阴道穹窿部。（3）眼检查宫颈形态、大小、色泽，有无糜烂、白斑、赘生物及分泌物性质等。（4）球涂于宫颈表面并拭去粘液和分泌物，切勿重擦，以免引起出血。（5）调节焦距（20-30cm），用白光检查宫颈表面的血管，用5％的醋酸棉球浸湿宫颈表面约30秒，去除粘液，等待一分钟后进行观察至少2-3分，低度病变醋酸反应慢，消失快，相反高度病变醋酸反应快，持续时间长约2-4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸，若观察时间太短，会影响评价。（6）仔细检查并动态观察：①识别新鳞柱交界（SCJ）的位置；②确认转化区（TZ）的范围；③鉴别转化区内有无病变；④仔细观察异常转化区上皮和血管的微妙变化，以确定病变的性质；⑤加用绿色滤光镜进一步观察血管的特征；⑥按诊断标准解读阴道镜下所见图像的意义。（7）阴道镜观察一般从4倍开始，逐渐放大到8~10倍，必要时可放大15倍以上，取活检时缩到4倍。（8）阴道镜检查满意，在异常部位或可疑区取多点活检.如阴道镜检查正常，必要时在鳞柱交界或转化区邻近鳞柱交界处取活检。（9）最后涂碘液，了解不染色区和病变范围，在碘不着色区取多点活检。（10）鳞柱交界内移至颈管或病变伸入颈管时，可用颈管窥具或长棉签协助检查，并常规作颈管内膜刮取术（ECC）。（11）记录阴道镜所见图像或图像摄取、资料保存。（12）阴道镜初步诊断3、阴道镜检查的技术关键（1）如何识别转化区（TZ）几乎所有的宫颈病变都发生在转化区内，宫颈转化区鳞柱交界处往往是病变最严重的部位，三类转化区：①转化区,全部在外宫颈阴道部，即整个转化区均可见（为阴道镜检查满意）；②转化区部分在内宫颈管内，但可见部分转化区；③转化区全部在内宫颈管内，看不见转化区（即阴道镜检查不满意，包括（鳞柱交界看不见、严重炎症、严重萎缩、创伤、看不见宫颈）。图（2）确定转化区内有无病变转化区有正常和异常转化区两种，根据宫颈涂抹醋酸后上皮和血管的变化，确定正常转化区或是异常转化区。a)正常转化区：可见平坦、光滑、粉红色的鳞状上皮，和典型葡萄状结构的柱状上皮，或腺开口、纳囊、柱状上皮岛及舌状或指状突起的化生鳞状上皮，后者有轻度醋白反应。碘试验，鳞状上皮呈黑色或棕褐色，柱状上皮不着色或轻度染色，化生上皮可见部分着色。图b)异常转化区：醋白上皮、点状血管和镶嵌是异常转化区最常见的图像。图1)醋酸白上皮,是指涂醋酸后出现的白色斑块,未加醋酸前与周围上皮颜色相同。异常增生上皮区域尤其明显,上皮的白色程度与病变严重程度呈正相关。未成熟化生、炎症、修复愈合与再生、HPV感染、湿疣、白斑及CIN和早期宫颈癌均可出现醋白反应，可见不是所有的醋白上皮都是病变，无醋白上皮的也未必没有病变，应加以鉴别图(2)点状血管,是由基质乳突中的毛细血管上行达上皮表面构成。图镶嵌,镶嵌状血管来自基质,呈篮状包绕病变上皮呈镶嵌状图案。图。①醋白上皮菲薄，雪白或亮白，边界模糊或不规则呈羽毛状、指状、锯齿状等，表面光滑平坦，无血管或见细小点状血管/细小镶嵌，提示低度病变（HPV感染或CINⅠ）。②醋白上皮致密浓厚，污浊不透明，灰白、牡蛎白或灰黄色等，边界清晰，表面隆起不规则，可呈云雾状、脑回状，醋白区可见粗大点状血管和/或粗大镶嵌，血管形状不一，间距不等，常为高度病变（CINⅡ/Ⅲ）。③致密醋白上皮，边界清楚，表面隆起呈猪油状、脑回状甚至菜花、结节状，并伴有螺旋状、逗点状、废线头样或奇形怪状的异型血管等。多为早期浸润或可疑浸润癌的征象。碘试验不着色，可呈亮黄色、芥末黄或土黄色等。（3）确定病变性质时强调几点：①把握醋酸作用和观察时间约3-5分钟，因醋酸反应的高峰时间约2分钟。②病变大小病变范围越广即所占宫颈的象限越多，表明病变越重。严的病变常延伸至颈管，甚至堵住宫口。③病变是否邻接鳞柱交界高度CIN常与鳞柱交界相邻，低度CIN邻接或接近鳞柱交界，HPV感染病变大多远离SCJ。4、阴道镜的诊断标准（1）诊断依据：阴道镜图像的评估主要依据四个方面：①病变区域分布（topography）即在转化区内、外或颈管内；②颜色和混浊度（colourandopacity）即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面构型（surfaceconfiguration）包括表面轮廓和边界；④血管结构（angioarchitecture）包括血管形态、大小、走向、排列和间距。（2）阴道镜检查结果可分为六类：①正常（或阴性）；②低度CIN（CINⅠ/HPVⅠ）；③高度CIN（CINⅡ/Ⅲ）；④可疑癌/癌；⑤不满意阴道镜所见；⑥其他（如炎症、湿疣、白斑……等）。