ICD-9编码知识培训(普通外科)

博爱敬业求精创新质控科：阴建兵手术与操作知识培训（ICD-9-CM-3编码）质控科业务学习2018年11月22日下午博爱敬业求精创新•在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。本课件根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编码要点。博爱敬业求精创新一、广义手术包括：•1、外科手术（通常在手术室完成的）；•2、内科非手术性诊断和治疗性操作；•3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。博爱敬业求精创新二、主要手术与操作的选择原则•1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；•2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；•3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主；•4、多个手术与操作，以手术目的为主。博爱敬业求精创新三、病案首页填写手术及操作顺序•1、主要手术或操作：应与主要诊断相对应；•2、其他手术及操作：•（1）手术优先，依日期顺序逐一填写；•（2）操作在后，依日期顺序逐一填写；•（3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。博爱敬业求精创新四、影响手术及操作编码的因素•手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有：部位+术式+入路+疾病性质。例如：•阑尾切除术——部位+术式•肺部分切除术——部位+术式•肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质•垂体腺瘤切除术，经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质博爱敬业求精创新1、解剖部位——手术核心部分例1：•肺癌切除术•肺病损切除术32.29--开放，32.2003--胸腔镜的•肺节段切除术32.39--开放，32.30--胸腔镜的•肺叶切除术32.49--开放，32.41--胸腔镜的•全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32.59--开放，32.50--胸腔镜的博爱敬业求精创新•例2：•肝癌切除术•肝病损切除术50.29•肝叶切除术50.3•全肝切除术50.4•肝移植50.5•另编：与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91•与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92•从尸体移植00.93•Tips:•穿刺术必须指出部位；针刺术可以不用指出部位。博爱敬业求精创新2、入路•例3：•腹股沟疝修补术•入路：开腹和腔镜下•开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0401腹股沟直疝无张力修补术（单侧）53.0301•腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1200x001腹股沟直疝无张力修补术（单侧）17.1100x001博爱敬业求精创新•例4：•颈椎融合术•入路：前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路•前入路颈椎融合术81.0200x001•后入路颈椎融合术81.0300x001•前外侧入路颈椎融合术81.0200x002•后外侧入路颈椎融合术81.0300x002博爱敬业求精创新3、术式•术式--手术操作轴心成分，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。•例5：•眼睑清创缝合术•包括：单纯缝合术、修补术和重建术•睑缘缝合术08.5200•涉及睑缘板层的眼睑重建术08.7100•涉及睑缘全层的眼睑重建术08.7300博爱敬业求精创新4、疾病性质•例6：•视网膜冷凝术•视网膜病损冷凝（冻）术14.2202•视网膜裂孔凝（冻）术14.3200•视网膜脱离凝（冻）术14.5200•Tips：•对于局部损害，冷凝是一种破坏术；•对于撕裂，冷凝又是一种修补术；•对于脱离，冷凝是一种再接术。博爱敬业求精创新5、单独性或复合性手术•例7：•虹膜切除术•单独性虹膜切除术12.14•巩膜热灼术伴虹膜切除术12.62博爱敬业求精创新6、手术及操作目的•例8：•胃镜操作•胃镜检查44.13•胃镜下活组织检查44.14•胃镜下胃病损切除术43.41博爱敬业求精创新7、特殊治疗的编码•（1）心血管介入治疗：•支架植入术•介入封堵术•射频消融术•植入起搏器•球囊扩张术博爱敬业求精创新•（2）血管支架植入术：•冠状血管•血管总数•支架总数•哪种支架博爱敬业求精创新心脏支架编码冠状动脉血管成形术（球囊扩张）；冠状动脉造影：单导管或双导管；那根血管、几支血管；几枚支架、什么支架；博爱敬业求精创新（3）脊柱融合术•融合部位•手术入路•手术植入物•融合椎骨数量•Tips：•融合五步曲：•融合部位：不同椎体的融合编码不同；•手术入路：相同椎体入路不同编码不同；•手术植入物：有脊柱融合装置，需编码84.51；•融合椎骨数量：编码81.62~81.64；•附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码。博爱敬业求精创新•普外科是以手术为主要方法治疗肝脏、胆道、胰腺、胃肠、肛肠、甲状腺和乳腺的肿瘤及外伤等其他疾病的临床学科，是外科系统最大的专科，相关手术编码亦繁多和复杂。•对普外科常见疾病手术操作编码进行归纳汇总，很具编码指导性。博爱敬业求精创新一、普外科常见疾病有：•1、甲状腺疾病：结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤等。•2、胃、十二指肠疾病：胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠炎。•3、小肠疾病：急性肠炎、肠结核、急性出血性坏死性肠炎、克隆病等。•4、结肠疾病：结肠炎、肠激惹综合征、结肠癌等。•5、直肠疾病：直肠炎、直肠癌等。•6、肝脏疾病：肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝脓肿、原发性肝癌等。•7、胆道疾病：胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫症等。•8、胰腺疾病：急、慢性胰腺炎和胰腺癌。•9、腹膜、肠系膜疾病：急、慢性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核、腹膜转移癌等。•10、乳腺疾病：乳腺囊性增生、乳腺肿瘤等。博爱敬业求精创新二、普外科常见手术类目：06甲状腺和甲状旁腺的手术43胃切开术和切除术44胃的其他手术45肠切开术、切除术和吻合术46肠的其他手术47阑尾手术48直肠、直肠乙状结肠和直肠周围组织的手术49肛门手术50肝脏手术51胆囊和胆道手术52胰腺手术53疝修补术85乳房手术博爱敬业求精创新三、普外科常见手术编码一、甲状腺和甲状旁腺的手术•1、在切开术中，甲状腺与甲状腺区同等编码。•2、两个切除术的区别:•(1)切除术Excision:其含义是器官或结构的全部切除，如果是部分切除，在其索引中应有特别的修饰词加以说明。•(2)切除术（部分）Resection:其含义是器官或结构的部分切除术，如果是全部切除术，在其索引中也会应有特别的说明。博爱敬业求精创新•3、甲状腺和甲状旁腺的手术包括：•06.0甲状腺区切开术（经皮或针刺甲状腺引流术）•06.1甲状腺和甲状旁腺的诊断性操作•06.2单侧甲状腺叶切除术•06.3其他部分甲状腺切除术•06.4甲状腺全部切除术•06.5胸骨下切除术•06.6舌部甲状腺切除术•06.7甲状舌管切除术•06.8甲状旁腺切除术•06.9甲状腺（区）和甲状旁腺的其他手术博爱敬业求精创新•例1：•甲状腺的切开、引流、探查术•06.01经皮甲状腺区引流术•06.02甲状腺区伤口的再切开•06.09甲状腺区的其他切开术•例2：•甲状腺的切除术•06.2单侧甲状腺切除(伴峡部或其他叶的部分切除)•06.31甲状腺病损切除•06.39甲状腺部分切除术(单、双侧)•06.4甲状腺全部切除(如伴喉切除术分类30.3-30.4)•06.51胸骨下甲状腺部分切除术•06.52胸骨下甲状腺全部切除术•06.6经颏下/口腔入路甲状腺切除术博爱敬业求精创新例3：甲状腺癌根治术•甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，一般乳头状癌的愈后最好。•甲状腺癌的术式：*甲状腺不全切包含两步术式：•（1）单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术(06.2x02)或•单侧甲状腺次全切除(06.3900x004)•（2）淋巴结区域性切除术(40.3x00x002)【中央区淋巴结】•*甲状腺的全切（甲状腺改良根治术）包含五步术式：•（1）甲状腺全部切除术（06.4x00）•（2）淋巴结区域性切除术(40.3x00x002)【中央区淋巴结】•（3）根治性颈淋巴结清扫，单侧(40.4100)或根治性颈淋巴结清扫，双侧(40.4200)•（4）喉返神经探查术（04.0405）•（5）甲状腺自体移植术(06.9401)•Tips：•1、甲状腺癌根治术必须清楚手术切除范围才能正确编码。•2、要区分中央区、单、双侧颈部淋巴结。博爱敬业求精创新二、胃切开术和切除术•消化道手术是按消化器官由上至下排列，在每一个消化器官中，又按切开、诊断性操作、病损切除、部分切除、全部切除术这样的基本规律来排列。胃切开术和切除术，包括：•43.0胃切开术•43.1胃造口术•43.3幽门肌层切开术•43.4胃病损或胃组织的局部切除术或破坏术•43.5胃部分切除术伴食管吻合术（近端胃切除术）•43.6胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术（毕罗特Ⅰ式手术、远端胃切除术、胃幽门切除术）•43.7胃部分切除术伴胃空肠吻合术（毕罗特Ⅱ式手术）•43.8其他胃部分切除术•43.9胃全部切除术博爱敬业求精创新•肿瘤根治术临床上很常见，但不是一个好的手术名称，应按具体的切除部位编码。一般良性肿瘤用病损切除，恶性肿瘤用全切、大部、部分切除。有的术式包括了淋巴结清扫，没有的，需另编码淋巴结清扫术。胃癌根治术是一个不定型手术，常见有以下几种术式：（1）胃大部切除伴食管-胃吻合术（43.5x01）或腹腔镜下胃大部切除伴食管-胃吻合术（43.5x03）（2）胃大部切除伴胃-十二指肠吻合[BillrothⅠ式手术]（43.6x01）或腹腔镜胃大部切除伴胃-十二指肠吻合术[BillrothⅠ式手术]（43.6x02）（3）胃大部切除伴胃-空肠吻合术[BillrothⅡ式手术]（43.7x00x001）或腹腔镜胃大部切除伴胃-空肠吻合术[BillrothⅡ式手术]（43.7x03）（4）全胃切除伴食管-十二指肠吻合术（43.9900x006）或腹腔镜辅助全胃切除伴食管-十二指肠吻合术（43.9904）（5）全胃切除伴食管-空肠吻合术（43.9901）或腹腔镜辅助全胃切除伴食管-空肠吻合术（43.9905）Tips：以上术式都要编码40.59，各个具体部位的淋巴结清扫。博爱敬业求精创新三、胃的其它手术•包括：•44.0迷走神经切断术•44.1胃的诊断性操作•44.2幽门成形术•44.3胃肠吻合不伴有胃切除术•44.4胃或十二指肠溃疡的出血控制和缝合术•44.5胃吻合术的修复术•44.6胃的其他修补术•44.9胃的其他手术例1：迷走神经切断术迷走神经切断术是将迷走神经横断，阻断其感觉、分泌和运动神经冲动。切断后可使胃酸排出量下降，主要用于消化性溃疡的治疗。44.0000迷走神经切断术44.0001腹腔镜下迷走神经切断术44.0100迷走神经干切断术博爱敬业求精创新•例2：•胃肠吻合不伴有胃切除术•44.3800腹腔镜下胃肠吻合术•44.3801腹腔镜下胃空肠吻合术•44.3802腹腔镜下胃十二指肠吻合术•44.3803腹腔镜下幽门旷置术•44.3804腹腔镜下胃转流术（LRYGB)•44.3900其他胃肠吻合术•44.3900x003胃-十二指肠吻合术•44.3901胃转流术[胃-肠搭桥吻合术]•44.3902胃十二指肠吻合术（旁路）•44.3903胃空肠吻合术（旁路）•44.3904幽门旷置术•例3：•胃溃疡手术•44.4100胃溃疡部位的缝合术•44.4100x008胃溃疡穿孔修补术•44.4101胃溃疡修补术•44.4102腹腔镜胃溃疡穿孔修补术例4：胃破裂手术44.6100胃裂伤缝合术44.6100x003胃破裂修补术博爱敬业求精创新四、肠切开术、切除术和吻合术•包括：•45.0肠切开术【不包括：十二指肠胆总管切开术（51.41-51.42,51.51）、肠切开术，为了病损破坏（45.30-45.34）、外置肠的肠切开术（46.14,46.24,46.31）】•45.1小肠诊断性操作【另编码：任何开腹手术（54.11-54.19）】•45.2大肠的诊断性操作【另编码：任何开腹手术（54.11-54.19）】•45.3小肠病