VAP防控

呼吸机的使用张家港市一院重症医学科呼吸机相关知识理论：1.呼吸机模式、参数设定、报警设定、报警处理、记录等2.人工气道的管理：呼吸机相关性肺炎的预防控制操作：1.呼吸机管道的连接、试机2.呼吸机的使用流程呼吸机相关性肺炎（VAP）防控措施呼吸机相关性肺炎（VAP）定义患者接受机械通气治疗48小时后或停用机械通气，拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染性炎症呼吸机相关肺炎的预防和控制措施（2017）应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°～45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h～8h一次在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程宜选择经口气管插管应保持气管切开部位的清洁、干燥中国卫生行业标准-重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS／T509-2016）呼吸机相关肺炎的预防和控制措施（2017）宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除呼吸机管路湿化液应使用无菌水呼吸机及附属物品的消毒如下：a）呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次；b）呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；c）呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用中国卫生行业标准-重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS／T509-2016）应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管导致机械通气的病因好转或祛除血流动力学稳定（多巴胺或多巴酚丁胺5ug/Kg/min）氧合指标：PaO2/FiO2150-200;PEEP≤5-8cmH2O;FiO2≤0.4气道保护性反射恢复，具有呼吸道清洁能力SBT实验通过气管插管拔管指征流程撤机——三部曲从患者接受机械通气开始每天判断患者是否具备撤机前提failure次日重新判断患者是否具备撤机前提success自主呼吸能力测试SBT推荐级别：A级failure寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBTsuccess气道通畅及气道自洁能力评估failuresuccess人工气道拔除气管插管①②③流程撤机第一步：每日筛查导致呼吸衰竭的基础疾病好转，无新发疾病•PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4•氧合指数≥150-300•PEEP≤5-8cmH2O呼吸•稳定的血流动力学，无心肌缺血动态变化，无明显低血压•多巴胺或多巴酚丁胺5ug/Kg/min循环无需持续镇静流程撤机第二步：自主呼吸实验（SBT）T管——直接断开呼吸机，并通过T管吸氧低水平CPAP——将呼吸机调整至CPAP模式——压力一般设置为5cmH2O低水平PSV——将呼吸机调整至PSV模式——支持压力一般设为5-7cmH2O30分钟第二步：SBT成功的客观指标呼吸指标——呼吸频率≤30-35次/分，F/Vt105氧合指标——SPO2≥90%血流动力学指标——HR140次/分或改变20%——SBP180并90mmHg，血压改变20%无烦躁、大汗、焦虑流程撤机第三步：气道评估气道通畅性评估Assist-control（10ml/Kg）—气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值—套囊漏气实验阳性：≤110mlSpontaneouswithT-tube—气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管外是否有气流—套囊漏气实验阳性：管周没有气流气道自洁能力评估缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽取气道分泌物的频率及气道分泌物量拔管护理充分吸净口鼻腔及气管插管内分泌物纯氧吸入两分钟去除寸带、胶布，抽出套囊内气体，将吸痰管插入导管内，边吸边拔氧气吸入生命体征观察呼吸道通畅性，有无声音嘶哑拔管后30分钟复查血气分析雾化、扣背排痰，喉头水肿者雾化液中加地塞米松拔管后4-6小时方可进食若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°～45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰实际可测量床头抬高的禁忌症应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h～8h一次在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程吸痰气管镜检查气道湿化口腔护理声门下吸引套囊压力监测留取痰标本…宜选择经口气管插管应保持气管切开部位的清洁、干燥溶液选择0.5%聚维酮碘0.9%生理盐水清洁切口后使用伤口护理类1:5000呋喃西林溶液用于高敏皮肤患者酒精应保持气管切开部位的清洁、干燥范丽梅.气管切开切口敷料更换的应用进展［J］.上海护理，2014，14（4）：75-77.敷料选择纱布类（传统纱布、无纺纱布、无菌凡士林油纱布、0.5%聚维酮碘湿纱布）伤口护理敷料类（透明敷料、无黏胶泡沫敷料、亲水性纤维敷料和美皮康敷料）液体敷料类（济安舒能）自制类（自制类一次性无茵敷贴改制的气管切开护垫、一次性药物气管垫、低渗透搭扣式气管切口保护垫和气管切开防护隔离巾等）应保持气管切开部位的清洁、干燥范丽梅.气管切开切口敷料更换的应用进展［J］.上海护理，2014，14（4）：75-77.气管切开敷料的更换时间纱布类大部分护理人员倾向于有污染潮湿及时更换，常规更换时间每个医院不一，有4～6h、8h、12h和24h等伤口护理敷料类，无黏胶泡沫敷料有人提出渗液或渗血已经接近吸收贴边沿1cm和2cm处时需要更换气管切开处每日换药1次，如渗液吸收贴中央已经发胀或渗液或渗血已经渗满吸收贴1/3时需要及时更换透明敷料应视污染状况随时更换，优于每日更换或隔日更换应保持气管切开部位的清洁、干燥★要点：保持局部的清洁，如有污染潮湿及时更换范丽梅.气管切开切口敷料更换的应用进展［J］.上海护理，2014，14（4）：75-77.宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物声门下吸引方式—间断吸引—持续吸引•指征：痰量＞50ml/24小时且痰液稀薄•Ⅰ度分泌物推荐持续声门下吸引，吸引压力20-40mmHg•Ⅱ度，Ⅲ度分泌物推荐持续声门下吸引，吸引压力40-60mmHg•吸引时间：4小时抽吸一次气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除拔除气管插管的流程：1.吸净气管插管内及口咽部分泌物2.换吸痰管插入气管插管深度超过气管插管顶端开口3.抽出气囊套囊的空气，边抽边吸引，吸痰管位置不动4.带吸痰管拔除气管插管呼吸机管路湿化液应使用无菌水唯一：灭菌注射用水呼吸机及附属物品的消毒一次性管路：丢弃（黄色垃圾袋）配件：供应室消毒或灭菌膜片：酒精浸泡消毒配件或管道数量登记机器表面：消毒湿巾或500ppm泡腾片擦拭呼吸机清洁、消毒原则（2006北京市呼吸机清洗、消毒指南）一人一用一消毒或灭菌清洗前仔细检查痰痂、血渍、油污及其他污物消毒前应尽可能将连接部分彻底拆卸，并立即清洗、消毒先清洗，再消毒或灭菌特殊感染患者（结核、非典、禽流感、多重耐药…）应单独清洗、消毒如临床怀疑感染与呼吸机管路相关，及时更换管路各部件消毒后，应干燥后才可备用，且备用时间不超过一周呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行重症监护病房医院感染预防与控制规范（2016）应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用