工伤职工异地居住就医申请表

单位名称：姓名性别年龄公民身份号码联系人联系电话联系地址工伤时间工伤认定时间工伤认定编号伤残部位诊断内容级别电话异地医疗机构名称地址经办人：年月日经办人：年月日年月日年月日经办机构（章）用人单位（章）一式二联①经办机构留存②用人单位留存医疗机构（章）居住地工伤保险经办机构（章）劳动能力鉴定委员会（章）工伤职工异地居住就医申请表经办人：年月日异地医疗机构情况用人单位意见劳动能力鉴定委员会意见经办机构意见70