手术部位感染预防与控制(王)..

手术部位感染预防与控制ThePreventionofSurgicalSiteInfection(SSI)ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection•SSI的基本概念•SSI的发病机制及危险因素•SSI的预防策略ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI的变迁在Lister于19世纪中叶引入手术抗菌原则之前，大部分手术均会发生感染，而手术后伤口局部的红、肿、热、痛，缝线裂开，脓性分泌物渗出等则被称为“伤口感染”。美国疾病控制中心（CDC）为便于院内感染的全面调查，曾将“伤口感染”统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等。1992年美国CDC更新“伤口感染”的定义，提出“手术部位感染（SSI）”的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection切口浅层组织的SSI器官/腔隙的SSISkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深层组织的SSISSI的分类ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionⅢ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection我国《医院管理评价指南(2008年版)》对清洁手术切口感染率作如下规定≤1.5%ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection指术后30天内发生的感染，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并至少符合下述条件之一：1．切口浅部组织有化脓性液体。2．从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体。3．具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。切口浅部组织的SSIThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection下列情形不属于切口浅部组织感染：针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官、腔隙部分。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部肿胀疼痛或压痛。3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。4.同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。切口深层组织的SSIThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection感染发生于术后30天或1年内（有人工植入物），涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。此外符合下列条件之一：1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌。3.经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据。器官／腔隙的SSI*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection外科部位感染占整个住院病人院内感染总数的14－16％。院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎。38％的院内感染均与外科部位感染有关。外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染。UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％PneumoniaOthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection中国的SSI发生率对我国193所医院的调查资料显示：总院内感染率为5.22%，其中SSI是造成院内感染的第三位原因。－吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI延长了术后的住院天数－YoshinobuSumiyama:SurgeryVol.61No.11999总住院天数（日）ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI显著增加了患者的医疗费用720000760000800000840000880000920000伴有SSI不伴有SSI－2004日本临床外科学会（N=11）（N=89）总住院费用（日元）ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection外科部位感染导致更长的住院天数更高的医疗费用医护人员的压力病人满意度下降外科医师必须十分注意SSI的预防！ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection致病菌与SSI致病菌污染手术部位是SSI的必须前提。SSI的危险可根据下列关系进行概括细菌污染剂量×毒性患者抵抗力＝SSI的危险导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同。ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI的致病菌研究（美国）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)其他21%肠杆菌属7%铜绿假单胞菌8%大肠杆菌8%肠球菌属12%凝固酶阴性葡萄球菌14%金黄色葡萄球菌20%金黄色葡萄球菌17%凝固酶阴性葡萄球菌12%肠球菌属13%大肠杆菌10%铜绿假单胞菌8%肠杆菌属8%其他32%***其他致病菌所占比例均≤4%ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI的致病菌研究（中国）12.698.086.4919.329.697.885.651.512.190510152025金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌占分离菌株%全国医院感染监控网收集的2971株分离菌－吴安华,等.中华医院感染学杂志,2005,15(2):210-2.ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection抗生素的应用针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低SSI的发生率。尽管抗生素已常规应用，SSI仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险。细菌感染不是SSI发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决SSI。ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌。但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需200个细菌即可造成感染。200个细菌＋切口感染＝异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌危险ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI的危险因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手术（非结直肠）的患者的SSI危险因素分析：4.751.822.151.743.3300.511.522.533.544.55术前存在皮肤脓肿或坏死术后腹部引流癌症手术术后抗凝治疗OR消化道存在缝线或肠道吻合口必须重视围手术期的处理ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfectionSSI危险程度与手术类型相关SSI发生率（％）普通外科手术预防SSI十分重要ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection严金燕,等.临床军医杂志,2002,30(4):39-41.国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析手术时间是SSI重要的危险因素ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection－吴睿,等.中国感染控制杂志,2005,4(4):329-30.手术操作的熟练程度与SSI密切相关ThePreventionofSurgicalSiteInfectionThePreventionofSurgicalSiteInfection外科医生必须做到：技术精益求精重视缝合材料建议手术选用组织相容性好，可吸收的缝合材料。预防SSI的关键ThePreventiono