子痫前期诊断及子痫处理

子痫前期诊断及子痫处理流程妇产科于辉妊娠期高血压疾病发生率5%-12%，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一妊娠与高血压并存的一组疾病多因素疾病，有母体的基础病理，也有环境因素病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血主要临床表现：高血压、蛋白尿等，严重时发生抽搐分类临床表现Gestationalhypertension（妊娠期高血压）BP≥140/90mmHg，妊娠20周后出现高血压，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。分类临床表现Pre-eclampsia（子痫前期）Mild(轻度)Severe(重度)子痫孕20周后出现，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；肾功能损害：血肌酐水平大于1.1mg/dl；血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALTAST升高；持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐分类临床表现Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血压并发子痫前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血压)高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白，或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板＜100×109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常或视觉障碍等表现。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后重度子痫前期可有如下任一表现收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白≥2g或++血清肌酐升高＞1.1mg/dl少尿，24小时尿500ml肺水肿微血管性溶血血小板减少＜100×109/l肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高,LDH升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）凝血功能障碍子痫前期发病机制遗传因素子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损营养缺乏胎盘浅着床病理生理变化全身小动脉痉挛和血管内皮损伤小动脉痉挛→外周阻力↑→高血压小动脉痉挛→血管内皮细胞损伤血管紧张素敏感性↑→血管内皮细胞收缩→渗漏损伤及渗漏→血液成分包括血小板和纤维蛋白原沉积于内皮下脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致一系列并发症出现子痫的临床症状及诊断除外神经系统疾病，在先兆子痫的基础上出现的一次或多次全身抽搐和昏迷抽搐是自限性的，每次持续时间通常不超过3－4分钟，脑电图没有特异性75%发生在足月、产时及产后48小时内.子痫抽搐在产后数小时到数天可自然缓解前驱期强直性痉挛期阵发性痉挛期恢复期前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷、眼部症状眼头牙口面全身瞳孔散大呼吸暂停子痫的临床表现对孕产妇的影响胎盘早剥脑溢血急性肾功能衰竭心衰肺水肿凝血功能障碍HELLP综合征产后出血及产后血循环衰竭对胎儿的影响子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡子痫处理处理一般急诊处理控制抽搐控制血压适时终止妊娠其它治疗利尿、抗凝、器官功能支持等一般急诊处理紧急呼救做好分工建立良好液体通路做好记录和监测急——做到忙而不乱做好沟通和告知做好查对一般急诊处理保持气道通畅建立气道：保证充分的氧供，对于肺换气不足的患者，使用面罩或气管插管给氧维持呼吸、循环功能稳定密切观察生命体征、尿量避免声、光等刺激预防坠地外伤、唇舌咬伤严密监护密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记出入量及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑出血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症加强胎心监护：注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等控制抽搐控制抽搐Textinhere地西泮苯妥英钠冬眠合剂呼吸机硫酸镁硫酸镁---作用机制选择性的扩张脑血管保护内皮细胞免受自由基的损害阻止钙进入缺血细胞竞争性抑制谷氨酸N-甲基-D-天冬氨酸受体（具有引起抽搐的作用）应用硫酸镁注意事项血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/小时或≥400ml/天；④备有10%葡萄糖酸钙镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5～10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度降压治疗降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗；收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗降压治疗目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注降压治疗常用的口服降压药物常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)终止妊娠子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠子痫抽搐发生时胎心率过缓常见，持续3-5分钟，无需立即剖宫产，而应使孕妇情况尽快稳定，宫内复苏孕周24周或34周，病情稳定后尽快终止妊娠，25-28周根据情况酌情处理，28-32周尽量期待治疗终止妊娠的方式据情况而定。其他治疗子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠预防性抗凝治疗——高凝倾向者利尿剂：不主张常规应用利尿剂，呋塞米仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时甘露醇主要用于脑水肿严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂