冠状动脉造影

冠状动脉造影福建医科大学附属协和医院心内科鄢晓平前言冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术冠状动脉造影术的发展经历了三个阶段：非选择性冠状动脉造影术：主动脉根部造影半非选择性冠状动脉造影术：主动脉窦内造影选择性冠状动脉造影术：Sone’s技术(1959)、Amplatz(1966)、Judkins(1967)对造影导管和技术进行改进，尤其经皮股动脉穿刺技术应用(Seldinger穿刺法)，冠状动脉造影广泛应用于临床。目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！通过冠脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度,可以得到以下信息:病变的位置,长度,直径和病变的形状;冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度,狭窄病变的特点(包括动脉内壁脂肪的沉积,血栓形成,内膜撕裂,痉挛或心肌桥);冠脉血流的评价;还包括对冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价.但是冠脉造影只能提供关于管腔狭窄的信息,因而具有一定的局限性.主要内容1、冠脉造影的适应症2、冠脉造影的禁忌症3、冠脉造影的术前准备4、冠脉造影的操作步骤5、冠脉造影的术后注意事项冠状动脉造影的适应证目前临床上冠状动脉造影主要用于以下三种情况:1.冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者,判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价;2.评价不同形式的治疗,如经皮冠状动脉介入术(PCI)或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性;3.评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归.下面从不同的临床情况来阐述冠脉造影的适应症一.已知或怀疑冠心病的情况:临床表现的严重程度和在无创试验中心肌缺血的易诱发程度是决定是否需要做冠状动脉造影的主要因素.二.稳定型心绞痛:1.加拿大心绞痛分级(CCS分级)Ⅲ-Ⅳ级的症状严重的心绞痛提示冠脉病变严重,应进行冠状动脉造影.2.药物治疗后仍不能控制症状,或对抗心绞痛药物不能耐受的患者应进行冠状动脉造影.3.虽然进行了抗心绞痛的药物治疗,但无创检查提示病情在恶化,应进行冠状动脉造影.4.尽管采取了适当的药物治疗但是心绞痛仍在加重,虽然没有达到不稳定心绞痛的程度也应进行冠状动脉造影.5.曾经发生过心源性猝死或持续性室速的心绞痛患者,应进行冠状动脉造影.6.对于CCS分级Ⅰ-Ⅱ级的患者,如果有所从事的职业会涉及他人生命安全(如飞行员,火车驾驶员,消防队员,校车司机和运动员等),即使负荷试验没有高危的征象,也应进行冠状动脉造影.三.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死:1.高危患者应紧急进行冠状动脉造影,明确冠脉病变,以决定下一步治疗.2.低危患者应在出院前后进行负荷试验,了解心肌缺血情况,如果存在较大范围的心肌缺血,应进行冠状动脉造影.四.急性心肌梗死:1.急性心肌梗死12小时以内,或虽超过12小时但是心肌缺血仍持续存在.(Ⅰ类)2.急性心肌梗死伴ST段抬高/Q波形成,或新近出现LBBB.(Ⅰ类)3.急性心肌梗死发病36小时内合并心源性休克,年龄＜75岁,并且心源性休克发生在18小时以内可以进行血运重建.(Ⅰ类)4.在心肌梗死恢复阶段,出现自发的心肌缺血和很小的劳动量即可诱发心肌缺血.(Ⅰ类)5.在治疗前出现心肌梗死的机械性并发症,如急性二尖瓣返流,室间隔穿孔和左室假性室壁瘤.(Ⅰ类)6.持续血流动力学不稳定.(Ⅰ类)7.应进行在灌注治疗,但是溶栓治疗有禁忌症的患者.(Ⅱa类)8.急性心肌梗死的存活者,左室射血分数＜40%,充血性心力衰竭,曾经进行过血运重建或出现恶性心律失常.(Ⅱa类)五.血运重建后复发:1.PCI术后:①单纯PTCA术后的急性闭塞(常发生在术后24小时内)以及支架术后的亚急性血栓形成(多发生在术后3-11天)临床上出现急性冠脉综合征,应急诊复查冠状动脉造影并进行紧急处理.②PCI术后再狭窄往往发生在术后半年之内,如果患者有典型的心绞痛症状,应该复查冠状动脉造影.2.CABG术后:CABG术后桥的再堵是造成心绞痛复发的主要原因,故CABG术后1年,应该进行无创负荷试验,如果无创负荷试验提示高危情况,则预示预后不良,应该进行冠状动脉造影的复查.六.非心脏手术:非心脏手术的患者中一些老年患者可能会合并冠心病,他们术后的一些并发症直接与心肌缺血或心肌梗死有关,所以在手术前,应对其冠脉情况进行评价.需要进行冠状动脉造影的几种情况:1.无创试验结果证实为预后不良的高危患者;2.对适当的药物治疗没有反应的心绞痛;3.接受中到高危的非心脏手术的不稳定心绞痛患者,同时还要考虑所接受手术的危险度.七.心脏瓣膜病:1.主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄引起的心绞痛与冠心病引起的心绞痛临床上很难鉴别,应进行冠状动脉造影.2.其他瓣膜病:手术前是否需要进行冠状动脉造影主要根据年龄确定,对于男性患者年龄大于40岁,对于女性患者年龄大于45岁,应进行冠状动脉造影,了解冠脉情况,以确定手术方案,减少手术危险性.冠状动脉造影的禁忌症碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者病人身体状况不能接受和耐受该项检查者发热及重度感染性疾病其它原因冠状动脉造影术前准备1、术前必需设备：放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统急救设备：除颤器术前接通电源处于工作状态；呼吸复苏设备；供氧系统；主动脉内球囊反搏装置和导管；临时人工心脏起搏器：特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。各种急救药品和输液泵2、工作人员：至少5名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、心电监护人员1名、放射线技术员1名，需要全麻时，临时配麻醉师1名3、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全套了解肝功能、肾功能、血糖及电解质；测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度；4、术前讨论依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实5、术前应认真询问病人过敏史包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史6、术前行碘过敏试验和青霉素皮试7、备齐术前和术中用药8、术前一日行双侧腹股沟和会阴部备皮9、经桡动脉穿刺者行ELLEN试验10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照11、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作12、术前嘱病人行平卧位排尿训练13、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mgiv；尽量减少造影剂用量。14、稳定血压、控制血糖。15、术前一般无需禁食和禁水，常规口服药可以服用。16、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调17、疑有冠状动脉痉挛者，术前2－3天服用钙拮抗剂和／或硝酸酯类药物18、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等19、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术20、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病变情况，以帮助术中选择投照体位21、签订术前协议书冠脉造影的操作步骤冠脉造影的穿刺途径股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺穿刺方法穿刺点的选择穿刺点多选在股横纹下方约1－2厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘穿刺方法穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射5～8ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结穿刺方法股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30～45角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针穿刺方法置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂Seldinger’s穿刺法穿刺注意事项和要点术前一定要看病人，了解股动脉搏动穿刺前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉穿刺注意事项和要点在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要穿刺注意事项和要点针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧穿刺注意事项和要点穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术冠脉造影常用投照体位冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变（三分叉），LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；观察LM开口用于支架定位正位（AP）+头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察LAD中、远段和对角支开口和全程左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20