心绞痛课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease第二节概述定义：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease),简称冠心病（CHD），亦称缺血性心脏病。概述分型：1979年WHO将冠心病分为5型：1.无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死心绞痛anginapectoris概述定义：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。病因病理病因和发病机制：氧供氧耗当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。心肌的氧耗：由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定心脏负荷突然心肌收缩力心率供氧：冠脉痉挛；循环血量突然；严重贫血等代谢产物或类似激肽的多肽类物质堆积心脏内自主神经的传入纤维末梢胸1～5交感N节和相应的脊髓段大脑缺血缺氧疼痛病因和发病机制：病因病理病因病理冠状动脉造影显示：至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75％以上。15％患者无显著狭窄冠状动脉痉挛小动脉病变交感神经张力增高心肌代谢异常提示可能病理：临床表现1症状典型心绞痛具有以下5个特点：（1）部位胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间3～5分钟，小于15min。（5）缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。临床表现2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。1、心电图(1)发作时心电图(2)静息心电图(3)心电图负荷实验(4)心电图连续监测2、放射性核素检查3、冠状动脉造影4、超声检查实验室和其他检查实验室和其他检查1、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。实验室和其他检查实验室和其他检查（3）心电图负荷试验★运动负荷试验（exercisetest）运动方式：分级踏板或蹬车运动.★阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟★疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动★禁忌证：心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心衰、严重心律失常或急性疾病者。实验室和其他检查（4）心电图连续监测即做动态心电图（Holter）监测，常连续记录24小时心电图。将心电图ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。实验室和其他检查放射性核素心肌显像放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像2、放射性核素检查：实验室和其他检查3、冠状动脉造影——诊断金标准★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。实验室和其他检查4、超声检查超声心动图冠状动脉内超声显像等。诊断和鉴别诊断诊断：1、诊断要点：根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。诊断和鉴别诊断诊断：2、心绞痛的分型诊断：（1）稳定型心绞痛：即稳定型劳力性心绞痛（2）不稳定型心绞痛：①初发劳力性心绞痛②恶化劳力性心绞痛③静息心绞痛④梗死后心绞痛⑤变异型心绞痛诊断和鉴别诊断诊断：3、心绞痛严重度分级：I级一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼（步行两个街区以上、登楼一层以上）和爬山，均引起心绞痛。III级一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。IV级一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。诊断和鉴别诊断心绞痛类型发作时ST-T改变持续时间（min）低危组初发、恶化劳力型，无静息时发作ST下移≤0.1＜20中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者ST下移＞0.1＜20B:梗死后心绞痛高危组A:48h内反复发作心绞痛ST下移＞0.1＞20B:静息心绞痛诊断：4、不稳定型心绞痛的临床危险分层诊断和鉴别诊断鉴别诊断：1、急性心肌梗死2、其他疾病引起心绞痛3、心脏神经症4、肋间神经痛及肋软骨炎5、不典型疼痛诊断和鉴别诊断鉴别诊断：1、急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。诊断和鉴别诊断鉴别诊断：2其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。3心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才“见效”。诊断和鉴别诊断鉴别诊断：4肋间神经痛及肋软骨炎：常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。5不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，膈疝，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等。治疗原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。治疗一、预防并发症：长期服用阿司匹林减少血栓形成降血脂治疗使粥样斑块稳定西医治疗治疗二、发作时的治疗1休息停止活动后症状即可消除。西医治疗治疗二、发作时的治疗2药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等西医治疗治疗三、缓解期的治疗1药物治疗（1）β-受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。西医治疗治疗（2）硝酸酯制剂常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。（3）钙通道阻滞剂可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等。西医治疗治疗三、缓解期的治疗2介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。西医治疗治疗三、缓解期的治疗3外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。适应证应严格掌握①左冠状动脉主干病变＞50％；②左前降支和回旋支近端狭窄≥70％；③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数＜50％；④稳定型心绞痛对就药物治疗反应不佳，影响工作和生活；⑤严重室性心律失常伴左主干或3支病变；⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常。治疗四、不稳定型心绞痛的治疗：治疗原则：病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。西医治疗治疗四、不稳定型心绞痛的治疗：1、低危组抗血小板抗缺血治疗调脂治疗门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。2、中、高危组往往需住院治疗，特别是高危患者一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛抗缺血治疗：硝酸酯类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓高危患者主张积极早期有创治疗（介入）调脂治疗西医治疗预后★大多能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。★决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。★射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义。预防药物治疗防止心绞痛发作阻止或逆转粥样硬化发展预防心肌梗死