PCI围手术期抗血小板用药

PCI围手术期抗血小板用药PCI围手术期使用抗血小板药的重要性1PCI指南中抗血小板药物的应用2抗血小板药物的应用注意事项3概念•冠心病介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称。左冠状动脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。ACS患者有着很高的死亡风险入住CCU1143ACS患者STEMI39%(GRACE研究）non-STEMI39%UA22%随访时间死亡率住院期7.5%6个月12.1%1年14.8%2年18.7%3年25.0%4年39.2%PCI可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实。接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后24小时急性血栓形成发生率16%，4周内亚急性血栓发生率15%～18%，术后1年因血栓性疾病导致AMI或死亡的发生率15%～18%。PCI术后血栓高风险的主要原因常合并糖尿病、高血脂症、吸烟等高危因素PCI的器械使冠状动脉斑块破裂，内皮破坏，组织因子释放支架置入诱发血栓PCI和血小板活化•PCI后，对早期动脉壁损伤的反应是血小板活化并沉积于损伤的动脉表面,形成血栓；•支架置入术比单纯的球囊血管成形术能引起更强的血小板活化；•血小板活化和PCI后恶性临床事件危险性增加有关。KabbaniSS:Circulation.2002;104:181–186PCI指南中抗血小板药物的应用PCI术前：选择药物择期PCI阿司匹林：已服用过，100~300mg未服用过，术前最少2h，最好24h前，300mg氯吡格雷：术前＞6h，300mg术前＜6h，600mgNSTE-ACS的PCI阿司匹林：同上氯吡格雷：已服用过，300~600mg未服用过，600mgor替格瑞洛：180mgor普拉格雷：60mgGPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：高危缺血风险的患者使用替罗非班STEMI的直接PCI阿司匹林：同上氯吡格雷、替格瑞洛or普拉格雷：同上GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：富含血栓病变的患者静推替罗非班，500~750μg/次，每次间隔3～5min，总量1500~2250μg——2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南PCI术后•阿司匹林：100mg，qd，长期应用•氯吡格雷：75mg，qd，接受BMS的患者术后至少1个月，最好持续应用12个月（ⅠB）置入DES的患者治疗至少12个月（ⅠB）ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月（ⅠB）•or替格瑞洛：90mg，bid•or普拉格雷：10mg，qd——2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南•Ⅰ类推荐药物选择PCI术前阿司匹林：已经服用，81~325mg未服用，术前至少2h，最少24h前给予非肠溶性325mg氯吡格雷：600mg（ACSor非ACS）溶栓治疗后24h内，300mg溶栓治疗＞24h，600mgOr普拉格雷：60mgOr替格瑞洛：180mgPCI术后阿司匹林：无限期使用ACS患者置入BMS或DES：氯吡格雷：75mg，qdor普拉格雷：10mg，qd至少12Mor替格瑞洛：90mg，bid非ACS患者置入DES：剂量同上，最少1M，最好12M出血高危因素，可调整为2W——2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南•Ⅱa类推荐：•PCI术后阿司匹林的低剂量81mg，优于高剂量维持；出血死亡风险高于抗血小板治疗的获益，则提前终止（小于12月）P2Y12受体抑制剂是合理的。•Ⅱb类推荐：•延长P2Y12受体抑制剂的使用超过12月是否有临床获益，目前尚不明确•Ⅲ类推荐：•既往出现卒中或一过性脑缺血的患者，应用prasugrel是有害的——2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南阿司匹林抵抗表现药理学抵抗尿血栓素B2增加功能抵抗持续血小板聚集不能预防血栓并发症不能延长出血时间不能抑制血小板聚集机制基因突变药物相互作用，如布洛芬内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症如：过度活动•PCI中单纯阿司匹林治疗不够，应加用其他抗血小板药物抗血小板药物的应用注意事项氯吡格雷药理学•剂量依赖性抑制血小板聚集–单次服用400mg二小时起效，持续48小时；最大的抗血小板作用（40％抑制）–每天服用50mg-100mg第二天，血小板聚集作用被抑制25－30％4－7天，达到稳态，血小板抑制50－60％氯吡格雷抵抗慢代谢中代谢快代谢替格瑞洛氯吡格雷90mg，bid75mg，bid75mg，qdCYP2C19氯吡格雷抗血小板药物既往有消化道出血病史的患者，应预防性使用PPI（Ⅰ类推荐）——2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南氯吡格雷奥美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等谢谢！