挤压伤及挤压综合

挤压伤及挤压综合症定义挤压伤是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间室内的肌肉缺血、变性、坏死，组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高。临床上表现为受压部位的肿胀、感觉迟钝，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。当病人受压部位解除外部挤压后，而出现全身微循环障碍，由于肾小球滤过率降低，肾小管阻塞、变性、坏死，出现肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为主要特征的临床征候群称为挤压综合症。病因•四肢创伤•肢体受重压•血管损伤后肢体缺血坏死•身体自压•烧伤•医源性损伤一类为处置失当另一类为治疗措施的并发症发病机制挤压伤及挤压综合征的病理基础为缺血、再灌注损伤。是以受压部位肌肉组织的缺血、变性、坏死为基本病理变化，继而组织间隙出血、水肿，筋膜腔室内压升高。当局部压迫解除后，组织发生再灌注损伤，最后导致急性肾功能衰竭。肌肉缺血时间对病程的影响缺血２－４小时便发生肌肉功能障碍。正常体温条件下，肌肉完全缺血６小时，肌细胞便出现坏死。因此，当肌肉持续受压６小时以上时，即便没有挤压伤，也会出现缺血性损伤。肌肉缺血４－８小时，即可发现明显的肌红蛋白尿，循环恢复３小时后达最高峰，可持续１２小时。肢体持续缺血１２小时以上，神经、肌肉发生不可逆性病理损害。病理解剖学变化•皮肤挤压部位的皮肤紧张、发亮•肌肉受挤压的肌肉挫伤、淤血•血管毛细血管广泛损伤，管壁内皮破损，平滑肌纤维断裂•神经筋膜腔内肌肉肿胀最明显部位的神经受压、缺血，范围与肌肉损伤范围一致•肾脏发生挤压综合征时，肾脏肿大，肾切面皮质苍白、潮湿、发亮、增厚，髓质呈暗红色。显微镜下观察整个肾单位及间质均有充血、水肿和渗出•其他脏器的病理变化主要表现为脏器组织细胞间质水肿、弥散性小出血灶•挤压综合征还可合并脂肪栓塞、DIC和多器官功能衰竭（MSOF），出现相应的全身与局部脏器的病理变化病理生理变化•代谢性酸中毒由于肾功能障碍，酸性代谢产物排出受阻，在体内堆积、体内缓冲机制不能代偿时，血液PH值下降，出现代谢性酸中毒•细胞代谢障碍挤压综合征时，维持细胞膜电位的“钠泵”功能障碍，影响细胞内、外离子的转运，细胞内水钠离子、氯离子增加，钾离子由细胞内漏出•能量代谢障碍蛋白质不断分解高血糖症•高血钾挤压坏死的肌肉释放大量的钾离子，肾功能障碍时，钾排出受阻，出现高钾血症•高血磷•氮质血症组织破坏和创伤后高分解代谢产生的氮不能正常由肾脏排泄，潴留于血中产生中毒症状，严重者BUN上升迅速可达25mmol/24h病史•肢体肿胀程度与挤压持续时间、挤压物的重量有关。应注意询问患者肢体受压的范围和挤压时间，肢体解除压迫后肿胀时间和肿胀程度，受伤后病人的精神状态、有无意识障碍、有无恶心、呕吐。观察尿量及尿色。红棕色、深褐色或茶色尿应高度怀疑肌红蛋白尿。•近年来自身体重压迫，手术体位压迫，过量服用安眠药致长期昏睡，手术时上气压止血带，小夹板、石膏固定，应用抗休克裤等引起的挤压伤及挤压综合征的报道较多。对这类病人应了解肢体受压程度及持续时间。医源性因素应了解使用情况，压力大小，与临床症状、体征的关系，正确判断病情。另外，软组织钝挫伤、肌腱撕脱伤，亦可导致挤压伤，应引起临床医生的警惕。小腿挤压伤小腿有四个筋膜腔，前侧筋膜腔称胫前筋膜腔，此筋膜腔内的重要结构有伸拇、伸趾肌，胫前肌，腓深神经，胫前动脉。小腿前侧筋膜腔受，腔内压力增高，主要表现为小腿前外侧皮肤紧张、压痛、红肿、水疱，伸拇、伸趾困难，被动屈曲各趾时引起小腿前外侧剧烈疼痛。皮肤感觉障碍区主要位于第1、2锗骨间。足背动脉搏动正常或减弱，筋膜腔内压力明显增高时足背动脉搏动消失；外侧筋膜腔主要结构有腓骨长肌、腓骨短肌、腓浅神经。受伤时足踝外翻受限，被动内翻足引起疼痛。小腿压痛和皮肤紧张区域位于腓骨外侧；后侧分为浅筋膜腔和深筋膜腔。浅筋膜腔内主要结构为小腿三头肌，临床表现为小腿后侧肿胀、压痛，足踝屈曲，被动背伸踝关节时小腿后侧疼痛并有阻抗；深筋膜腔主要结构有屈趾肌、胫后肌，胫后神经和胫后动脉。压痛点位于小腿内侧，跟腱与胫骨内侧缘之间。小腿后侧深压痛，足趾屈曲，被动伸趾时引起疼痛，麻木区位于足底内侧。大腿挤压伤大腿筋膜腔容积较大，髂胫束较坚韧，而肌间隔和大腿深筋膜对筋膜腔内组织的限制作用较弱，临床挤压伤发病率相对较低。股四头肌筋膜腔由股外侧肌与股二头肌之间的外侧间隔和股内侧肌与内收肌群间的内侧肌间隔，连接阔筋膜，围绕股四头肌而形成。由于大腿筋膜腔的解剖特点，腔内压力升高相对缓慢，神经挤压症状常不明显，常见的症状有大腿前侧疼痛，局部肿胀，皮肤张力大，病变可局限于一侧肌肉。膝关节屈曲受限，被动屈膝时，大腿前侧剧痛。臀部挤压伤臀部挤压伤常见于臀部挤压、殴打伤后，也可见于长时间自重压迫，如服用过量安眠药长时间昏睡。主要症状为臀部皮肤红斑、硬结、肿胀及疼痛，下肢无力，活动受限。被动屈髋时引起剧烈疼痛。如果坐骨神经受到挤压，可出现神经支配区域感觉障碍，肌力减退，跟腱反射减弱或消失。前臂挤压伤前臂分为背侧和掌侧筋膜腔，掌侧挤压伤多见。前臂掌侧筋膜腔内包括前臂屈肌、旋前圆肌、尺动脉、桡动脉、正中神经和尺神经。挤压伤时出现屈拇、屈指无力，被动伸拇、伸指时引起疼痛。筋膜腔内压力明显增高时出现正中神经和尺神经症状，手掌侧感觉减退。上臂挤压伤上臂挤压伤较少见，多系重物压迫或因服用过量的安眠药、中毒等身体自压所致，上臂内侧肌间隔和外侧肌间隔将上臂分为前、后两个筋膜腔。前侧筋膜腔内有肱二头肌喙肱肌、肱肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌的起始部。肱动脉、肱静脉、贵要静脉、正中神经、桡神经都穿过上臂前侧筋膜腔。受挤压伤时，出现上臂前侧的肿胀、疼痛，肘关节呈半屈曲位，上臂前侧皮肤张力高、压痛，被动伸肘时上臂屈侧剧痛。挤压、缺血严重时可累积正中神经和桡神经，出现其支配区域的感觉、运动障碍。后侧筋膜腔内有肱三头肌、肱深动脉、尺神经。挤压伤时出现上臂后侧肿痛，肘关节活动受限，被动屈肘时上臂后侧剧痛。筋膜腔内压力的测量•筋膜腔内压力升高是挤压伤后组织一系列病理改变的结局，也是决定临床诊断、治疗及判定预后的重要指标。近年来，各国学者研究设计了多种测量筋膜腔内压力的方法，临床较常用的有穿刺测压法，此法操作简便，设备简单，但受各种因素的影响，误差较大；灯芯纤维导管测压法、裂隙导管测压法测量准确性较高，可连续测压、但设备昂贵。•关于筋膜腔切开减压的临界组织压力值，尚未形成一致意见。实验研究报告引起筋膜间隔内组织变性、坏死的组织压力值相差较大。可能与实验模型、实验方法和测压手段不同有关系。目前临床用作筋膜腔切开减压的参考值指标为：（1）组织压达到30mmHg以上。（2）组织压比舒张压低20—40mmHg。但临床应根据患者全身情况、局部症状与体征，结合筋膜腔内压力测定值，尤其是动态变化结果，适时掌握手术指征。挤压综合征的临床表现•全身一般情况•肌红蛋白尿•尿量早期尿量明显减少，每日尿量少于400ml为无尿；少于100ml为尿闭。尿比重升高，尿液呈酸性。如果没有并发严重高血钾症、氮质血症或其他严重合并症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后可固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或并发全身感染时，已进入多尿期的病人又可复转到少尿期，或者不出现多尿期。部分病人即使进入多尿期，也可以因为严重的全身感染、尿毒症、全身多脏器衰竭及抢救不及时而死亡。•高钾血症血钾浓度＞5.6mmol/L•氮质血症•代谢性酸中毒•高血磷、低血钙临床分型伤后伴有肌肉缺血坏死，并不一定发生挤压综合征，只有在肌肉缺血坏死的容量达到一定程度时，才发生典型的临床经过。因此，有人按伤情转复、骨筋膜室肌肉受累的容量和相应的化验检查结果不同，将挤压综合征分为三级：I级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPk）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。II级：肌红蛋白尿试验阳性。CPk明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量减少，出现低血压。III级：肌红蛋白尿试验阳性，CPk明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒及高血钾。挤压伤的诊断•病史：患者有肢体、躯干受重物挤压或其他可能导致肢体缺血因素的病史。应注意受挤压的范围和持续时间，伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的历史，伤后尿量情况及相应的全身症状。•局部症状和体征：受挤压肢体肿胀、皮肤紧张，可见点状红斑]皮下淤血和水疱。肌肉无力，关节活动受限。被动活动关节，牵拉肌肉时引起疼痛。肢体远端感觉减退。动脉搏动可触及，严重者减弱或消失。一过性肌红蛋白尿，尿色为深褐色或红棕色，尿液呈酸性。•筋膜腔内组织压力测定：筋膜腔内组织压＞30mmHg或者比舒张压低20～45mmHg。如果病人全身循环衰竭，血压降低时，即使较低的筋膜腔内组织压也可引起肌肉灌注不良，肌肉缺血、坏死，发生挤压伤。挤压综合征的诊断•挤压伤病史和临床表现。•严重肌红蛋白尿，少尿或无尿。•脱水、创伤性休克、代谢性酸中毒等全身循环衰竭的临床表现。应进行中心静脉压和血气监测分析。•高血钾、高血磷、低血钙、氮质血症等急性肾功能衰竭的临床表现。•血生化检查：血钾、钠、氯、钙、磷、尿素氮、肌酸及肌酐检验。测定某些肌肉细胞内的酶，可反应肌肉缺血、坏死的程度。•尿液检查：可做尿常规、尿比重、渗透压及肌红蛋白量的测定。挤压伤病人出现持续性肌红蛋白尿，有少尿或尿闭，高血钾、代谢性酸中毒及氮质血症等急性肾功能衰竭的一系列临床表现，即可诊断为挤压综合征。注意凡病史和临床症状、体征符合挤压伤、挤压综合征的诊断，而化验检查不支持时，应严密观查病情变化，连续监测筋膜腔内压，了解局部组织压的动态变化，积极处理局部损伤。临床表现典型时，及时对症处理，以免延误抢救，造成严重后果。处理原则•早期诊断，及时、妥善处理局部挤压伤，•有效地防治休克、急性肾功能衰竭及其并发症。尽管挤压伤及挤压综合征的救治水平不断提高，但是急性肾功能衰竭的死亡率仍高达40%～50%。因此，早期诊断、早期治疗，防止急性肾功能衰竭极其并发症的发生、发展，具有十分重要的临床意义。现场急救与早期处理•在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间积极抢救患者，尽快将伤员移至安全地带，避免再次受伤。力争早期解除重物的压迫，减少挤压综合征发生的机会。•伤肢应制动，尤其对尚能行动的患者，尽量减少伤肢活动。疑有骨折时，予以超关节夹板临时固定，避免加重损伤，同时便于搬运伤员。伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降低伤肢温度，冬天应注意保暖，防止冻伤。•伤肢严禁抬高、按摩、热敷。•开放性伤口应妥善包扎，有活动性出血者应止血，但避免用加压绷带，更不能用止血带（有大血管断裂时例外）。•为了缓解患者紧张情绪和受伤部位的疼痛，在无禁忌症的情况下，可给予适量的镇静、止痛药物。抗休克治疗及保护肾功能•由于受压肢体在解除压力后迅速肿胀，出现“第三间隙”异常。组织大量破坏，代谢产物聚集，毒素吸收，致血管扩张及通透性增加，有效循环血量减少。应及时扩充血容量，纠正低血容量休克和中毒性休克，保证肾血流量的供应。补液量应根据休克程度和尿量来决定，一般先给平衡盐水或生理盐水，后给低分子右旋糖酐等胶体液。必要时输入血浆或新鲜血液。晶体液与胶体液的比例为1﹕1或1﹕1.5。如出现低氧血症，可连续或间断给氧。•保护肾功能，减轻毒素对肾脏的损害。碱化尿液可以减少肌红蛋白在肾小管内的沉淀，清症输入平衡盐，严重者需输入高渗碱性溶液。补充血容量有助于肾脏排出肌红蛋白、代谢产物和组织毒素，有一定的利尿作用。挤压综合症出现明显肌红蛋白尿和少尿症状时则还需要加用利尿剂。目前，常用的药物为20%甘露醇，按2g/kg/24小时分次输入，甘露醇为渗透性利尿剂，使肾小管内流量增加，防止肌红蛋白等有害物质在肾小管内沉积，同时使肾间质脱水，解除肾小管压迫，减轻肾血管痉挛，增加肾血流量。甘露醇还可以促进血管外液向血管内转移，降低组织压，减轻挤压伤局部的临床症状。•解除肾血管痉挛是保护肾功能的必要措施，应早期应用。常用药物有654-2，每次60～80mg；罂粟碱1