妇幼保健院评审办法和细则解读

护理质量安全管理贵州医科大学附属医院评审办法和细则解读汇报人：李亚玲时间：XX年XX月2020/7/291目录CONTENTS1章节概述2检查方法3条款解读4监测指标5追踪案例2020/7/292PART1章节概述2020/7/293名称节（护理/共计）条（护理/共计）款（护理/共计）核心条款★（护理/共计）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向3/35/167/232第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进2/92/315/364第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进21/2971/142158/3729/24第四章服务流程管理5/816/3123/431/4第五章机构管理8/1214/5720/924/7合计39/61108/277213/56614/41护理涉及条款数占总条款数37.6%；核心条款占34.14%。第一章至第五章各章节条款分布2020/7/294《护理分级》（国卫通〔2013〕6号）（WS/T431-2013）《护士条例》（国务院令第517号）《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.1-3-2009）《医院消毒技术规范》（WS/T367-2012）6政策依据2020/7/295《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（卫生部令第85号）《医疗机构新生儿安全管理制度》（国卫办医发〔2014〕21号）《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则》（卫医发〔2004〕108号）《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）6政策依据2020/7/296《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）《关于开展优质护理服务评价工作的通知》国卫办医函（2014）522号《关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知》国卫办医发〔2015〕15号）《中华人民共和国传染病防治法》（主席令第17号）《中华人民共和国母婴保健法》（主席令第33号）《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）《中华人民共和国侵权责任法》（主席令第21号）《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医发〔2007〕90号）《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〔2009〕49号）6政策依据2020/7/297关注重点服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调护理质量管理与持续改进管理：护理人力资源管理（3条9款）绩效：调动护士工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理9主要内容主要条款（22条54款；核心条款7条）第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进五、患者安全管理（10条21款；核心条款5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件报告；患者参与医疗安全活动）二十九、护理管理（12条33款；核心条款2条：优质护理服务）相关核心条款：7条8款(核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做到)第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2条、2款第四章服务流程管理1条、2款第五章机构管理4条4款相关重要条款：2条3款（检验标本、输血安全）第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进二十九一二三四五二十三二十四二十五二十六二十七二十八质量管理组织质量管理与持续改进医疗保健技术管理住院诊疗管理患者安全管理手术治疗管理麻醉管理医院感染管理感染性疾病管理医技质量安全管理病历（案）管理护理管理九第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进《三级综合医院评审标准》—第五章护理管理与质量持续改进三级12条33款核心2款二级12条33条核心2款2020/7/2910概述目的：为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务以医疗保健质量与安全为核心以责任制整体护理为切入点全面履行护理职责为落脚点提升专科内涵加强科学管理为关键点稳定护士队伍完善激励机制推进优质护理服务建立长效机制标准条款数核心条款3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。33.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。13.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。33.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。13.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。23.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。43.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。13.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。223.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。13.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。113.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。33.29.12为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。1共计：12332具体条款（护理管理12条）相关重要条款SWOT人力资源管理3.29.23.29.33.29.43.29.5质量管理与改进3.29.83.29.123.29.73.29.9特殊科室管理3.29.10护理安全管理3.29.11标准条款数核心条款3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。313.5.2确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。23.5.3建立并实施患者风险评估及手术安全核查制度。313.5.4执行手卫生规范、落实医院感染控制的基本要求。23.5.5加强药品管理，提高用药安全。43.5.6临床“危急值”报告制度。113.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。23.5.8防范与减少患者压疮发生。23.5.9建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。213.5.10患者参与医疗保健安全活动。21共计：10215相关重要条款（患者安全管理10条）护理安全管理人力资源管理条款他3.3.2.2对开展母婴保健技术服务进行3监督管理。（★）5.1.2.1根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。（★）5.1.3.1在本院执业的专业技术人员全部具有执业资格，注册执业地点符合相关规定。（★）5.8.4.1用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（★）5.9.4.1制定各类应急预案。（★）条款人力资源管理质量管理与改进护理安全管理特殊科室管理3.4.3.2每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（★）3.24.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）4.3.3.2对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）4.3.3.1加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（★）相关核心条款8条9款核心条款、最基本、最常用、最容易做到、必须做到具体条款（相关重要条款2条3款）质量管理与改进条款3.27.6.18有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度3.27.6.18有完整的标本采集运输指南、交接规范及检验回报时间控制等相关制度3.27.10.15有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。政策依据《护士条例》（国务院令第517号）《临床护理实践指南》（卫医政发〖2011〗55号）《护理分级》（国卫通〖2013〗6号）（WS/T431-2013）《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〖2012〗30号）《2012年推广优质护理服务工作方案》（卫办医政发〖2012〗47号）《关于开展优质护理服务评价工作的通知》（国卫办医函（2014）522号）《关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知》（国卫办医函（2015）15号）《专科护理领域护士培训大纲》（卫办医政发〖2007〗90号）《综合医院分级护理指导原则》（卫医政发〖2012〗49号）关注重点服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调科学管理与持续改进管理：人性化、精细化、信息化绩效：稳定队伍，调动工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量与安全管理PART2检查方法2020/7/2919检查方法追踪方法学（Tracermethodology）通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。专业交叉，相互融合、共同检查发展方向（7款）辖区业务（5款）服务流程（23款）质量安全（158款）机构管理（20款）•发现寻找护理质量与安全管理系统中的裂缝或短板；•追踪诊疗服务流程中环节衔接处的缝隙或断裂带；检查方法1.内容：从结构、过程、结果全方位进行评价；重视过程质量管理2.方式：交互检查，相互配合，共同评价3.方法：追踪检查过程查对制度执行分级护理落实护理过程评估转科交接流程发症评估预防风险识别防范患者权益保障结果住院患者安全监测指标ICU质量监测指标患者满意度验证结构护理组织架构护理人力配置人员资质授权规章制度流程常规操作指引环境设备设施局部透射整体能感受到医院是一种什么文化医护技在处理不良事件存在问题医疗质量药物管理存在问题领导层面护理管理存在问题信息化建设存在问题通过评审可追踪到医院人力资源管理存在问题整体管理存在问题发展思路与理念存在问题精细化管理存在问题个案追踪（患者追踪）系统追踪（如药事管理及感染控制）检查方法交互追踪（医、护、技）深入临床了解医务人员如何照护患者剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患追踪追踪01每个患者04020503每个操作环节每个流程每个系统整个流程每个患者诊疗过程检查方法查看文件（制度、职责、流程、记录）现场询问（工作人员、患者、陪护人员）现场查看（建筑布局、标识、医疗废物存放与处理、隐私保护措施及风险防范措施是否落实）检查记录看问查追记基本方法现场追踪看问查追记检查方法查看要点人机料法环测患者护士仪器设备接受服务的感受、措施落实、身份识别、健康教育、随访预约、手术标识资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理、医疗废弃物制度、流程、常规制定、修订、培训、考核；布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护入出院办理、检查运