常用风湿病检查的临床意义

嘉兴一院风湿免疫科张斌常用风湿病检查的临床意义嘉兴市第一医院风湿免疫科概述嘉兴市第一医院风湿免疫科风湿病的临床特点1.不少慢性风湿性疾病有明显的遗传倾向2.病程多呈慢性，常反复发作与缓解交替3.同一疾病临床表现差异很大4.不少风湿性疾病可累及多器官、多系统5.常有体液免疫功能紊乱和细胞免疫功能的异常6.疗效及副反应个体差异较大7.同一疾病患者的预后可有较大差别嘉兴市第一医院风湿免疫科1.临床特征症状：雷诺现象、晨僵、发热等体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等2.辅助检查自身抗体(ANA、dsDNA、RF、AnuA)免疫球蛋白、补体及常规化验等影像学等风湿病的临床诊断嘉兴市第一医院风湿免疫科1.在典型风湿病—肯定诊断如：发热、关节炎、心包积液、抽搐、口腔溃疡、血小板减少（dsDNA抗体阳性）2.在不典型风湿病—提示诊断如：中老年多关节炎(CCP抗体阳性)3.评估预后及指导用药抗体谱广+高滴度病情重用药规范自身抗体测定的价值嘉兴市第一医院风湿免疫科自身抗体在风湿病学中的意义是自身免疫病的标记有助于弥漫性结缔组织病（CTD）的诊断和鉴别诊断判断疾病的活动性预测疾病的预后嘉兴市第一医院风湿免疫科自身免疫病的标记ANA（抗核抗体）提示弥漫性结缔组织病ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）提示血管炎aCL（抗心磷脂抗体）提示磷脂抗体综合征嘉兴市第一医院风湿免疫科特异性较强的自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断抗Sm系统性红斑狼疮抗Scl-70系统性硬化症抗SSA/SSB干燥综合征抗CCP类风湿关节炎嘉兴市第一医院风湿免疫科抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用抗双链DNASLEcANCAWegener肉芽肿aCLSLE、磷脂抗体综合征RF类风湿关节炎嘉兴市第一医院风湿免疫科自身抗体检测及其临床意义类风湿因子抗CCP抗体抗磷脂抗体抗嗜中性粒细胞浆抗体抗血小板抗体抗核抗体：抗dsDNA抗体，抗ENA抗体冷球蛋白血症/抗神经原抗体/抗红细胞抗体抗淋巴细胞抗体/抗核小体抗体/与RA有关的其它自身抗体嘉兴市第一医院风湿免疫科类风湿关节炎的早期诊断RA：一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病流行病学：国外患病率1-2%国内0.3-0.45%，3-4百万预后变异大：轻度关节畸形，严重致死性病变早期运用免疫抑制剂治疗可控制病情发展炎性改变是可逆的，早期存在“治疗窗”早期诊断、早期治疗对改善患者的预后至关重要长期以来，RA诊断缺乏特异性实验室诊断指标嘉兴市第一医院风湿免疫科传统的RA实验室诊断指标类风湿因子（RF）是以变性IgG的FC段为靶抗原的自身抗体，可以分为IgM、IgG、IgA3种类型IgG型RF与RA病人的滑膜炎、血管炎和关节外症状密切相关IgA型RF是RA临床症状活动的标志IgM型RF见于80%的RA患者，与疾病的活动性无密切关系。嘉兴市第一医院风湿免疫科类风湿因子RA患者RF阳性率约70%~80%。ＲＦ滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标。RF虽无特异性，但是在RA中，高滴度的RF往往伴有更严重的活动性关节病变、皮下结节、更多的关节外表现，提示预后不良。嘉兴市第一医院风湿免疫科其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现ＲＦ阳性。正常人2%阳性，老年人可达5%阳性类风湿因子嘉兴市第一医院风湿免疫科抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体特异性靶抗原确立:profilaggrin/filaggrin#抗CCP抗体发现1998Schellekens#2003年关节炎研究十大进展（美国关节炎基金会）临床症状出现前数年就可检出，有助于干预治疗抗-CCP抗体检测在RA诊断中具有良好临床应用价值嘉兴市第一医院风湿免疫科抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体可应用于早期RA的诊断（80%临床敏感性）RA高度临床特异性诊断指标（特异性97%）高预后价值：在侵蚀性和非侵蚀性RA之间具有很好的鉴别能力定性/定量检测适用于RA筛检及指导临床治疗嘉兴市第一医院风湿免疫科抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗SA抗体以及抗RA33/RA36抗体等的检测，对RA早期诊断有重要的意义。这些抗体在RA特异性强，可作为检测RF的补充，用于早期RA的诊断。抗CCP抗体在RF阴性的RA患者中仍有18%的阳性率，一些患者该抗体阳性时临床表现并不典型，但随后可表现为典型的类风湿关节炎，而且经过治疗后该抗体的水平明显下降，提示抗CCP抗体在RA的诊断、临床疾病活动性的判断以及指导治疗等方面有重要意义。嘉兴市第一医院风湿免疫科抗磷脂抗体（APL）一组异质性的、能与多种含有磷脂结构的抗原物质起反应的抗体。靶抗原磷脂:心磷脂磷脂酰丝氨酸磷脂酰胺醇磷脂酰甘油…….同辅因子：2糖蛋白1凝血酶原蛋白C蛋白S.......磷脂同辅因子结合蛋白嘉兴市第一医院风湿免疫科抗磷脂抗体包括狼疮抗凝因子和一组抗负电磷脂抗体。目前应用最多的是抗心磷脂抗体(ACA)，它有IgG、IgM和IgA三种成份，IgG更具特异性，而IgA最不具特异。在SLE患者的ACA阳性率是33-44％（ELISA法），在合并有网状青紫或中枢神经病变的SLE其阳性率达80％或90％，在其它风湿病，如PSS、RA、SS和MCTD中阳性率分别是23％、15％、10％和14％。抗磷脂抗体（APL）嘉兴市第一医院风湿免疫科抗磷脂综合征(APS)一组与APL相关的临床疾病，典型表现血栓形成、异常妊娠及血细胞减少。患者血清中持续APL抗体阳性。原发性抗磷脂综合征（primaryantiphospholipidsyndrome，PAPS）继发性抗磷脂综合征（secondaryantiphospholipidsyndrome，SAPS）嘉兴市第一医院风湿免疫科APS诊断APS主要临床表现：反复流产，静脉血栓，动脉闭塞，下肢溃疡，网状青斑，溶贫，血小板减少高水平抗磷脂抗体加一项表现，或低水平抗磷脂抗体加2项或2项以上表现则疑似APS继发性APS：合并SLE，SS，CTD，肿瘤，药物，感染等诊断APS应排除血流阻滞，血凝等其他因素，排除肾病，糖尿病，高血脂，肿瘤及血管炎；流产原因可为染色体异常，内分泌，药物，感染等因素嘉兴市第一医院风湿免疫科ACA分型与疾病相关性IgA、IgG或IgM亚型高浓度IgG抗体诊断价值最高高浓度IgG与血小板减少症、缺血性卒中及心肌梗死显著相关很多患者血清中可检出IgA和IgM抗体高浓度的IgM与溶血性贫血高度相关高浓度的IgA与习惯性流产、重症格林－巴林综合征高度相关嘉兴市第一医院风湿免疫科APS敏感性高（80%），特异性较低（中高滴度，以IgG型为主，持续阳性）。在部分感染性疾病和健康人群中可出现阳性（低滴度，以IgM型为主，一过性阳性）。诊断APS，必须在3-6周后再复查检测一次。心磷脂抗体(ACA)嘉兴市第一医院风湿免疫科自身免疫病相关的抗磷脂抗体阳性或抗磷脂抗体综合征与抗2GP1抗体密切相关。与磷脂结合后，2GP1分子上暴露出来的表位可能是自身免疫病相关的抗磷脂抗体针对的真实抗原。检测方法有ELISA法。抗2GP1抗体检测嘉兴市第一医院风湿免疫科抗磷脂抗体发生栓塞的机理与血管内皮细胞的磷脂结合,使前列腺素合成减少,血管收缩与血小板膜磷脂作用,血小板聚集形成血栓直接损伤内皮细胞,抑制纤溶酶原激活物释放而促进血栓形成中和β2GP1的抗凝作用嘉兴市第一医院风湿免疫科抗磷脂抗体导致出血机理抗磷脂抗体与血小板膜或红细胞膜丝氨酸磷脂结合发生聚集。和/或被网状内皮系统吞噬或破坏。使之血小板和红细胞破坏减少，造成出血性紫癜，或溶血。嘉兴市第一医院风湿免疫科抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA)：与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的溶酶体酶发生反应的抗体。ANCA与系统性血管炎相关：常用检测方法间接免疫荧光法、ELISA法。间接免疫荧光法：c-ANCA（胞浆型）中性粒细胞胞浆内荧光染色，其抗原是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶。p-ANCA（核周型）指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分。ELISA：PR3－ANCA(丝氨酸蛋白酶3－ANCA)MPO－ANCA(髓过氧化酶－ANCA)抗嗜中性粒细胞浆抗体(ANCA)嘉兴市第一医院风湿免疫科MPO－ANCA(髓过氧化酶－ANCA)主要在一些临床表现容易混淆的血管炎性疾病中可检出这类自身抗体，对于坏死性血管炎的诊断特异性较高，可以为疾病的诊断及鉴别诊断提供线索Churg-Strauss综合征（阳性率：5～50％）结节性多动脉炎(阳性率：5％）显微镜下多血管炎(阳性率：70%)急性进展型肾小球肾炎（阳性率：70～90％）嘉兴市第一医院风湿免疫科PR3－ANCA(丝氨酸蛋白酶3－ANCA)对于诊断（“韦格纳氏肉芽肿”WG）具有较高特异性，被公认为是该种疾病的“标记性抗体”。活动期WG(阳性率：90%)初期WG(阳性率：55%)疾病活动或病情加重时该抗体滴度增高，而病情缓解时则抗体滴度下降，因此该抗体的动态定量观察亦有助于对疾病活动性的判断及疗效的评估。嘉兴市第一医院风湿免疫科抗血小板抗体抗血小板抗体(主要为IgG型，少数为IgM型)作用于血小板上多种特异性靶抗原，主要为血小板膜糖蛋白IIb/IIIa、Ib/Ix等。抗血小板抗体是引起风湿病免疫性血小板减少性紫癜的主要原因。嘉兴市第一医院风湿免疫科抗核抗体自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体。ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱。ANA新概念：是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。对ANA的理解已不再局限于核成分，抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称。某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富。嘉兴市第一医院风湿免疫科抗核抗体是自身免疫风湿病中最重要的自身抗体系统：一些自身抗体对某些疾病具有高度特异性，或是疾病的血清标记性抗体(抗dsDNA,抗Sm抗体)；多种疾病往往具有疾病特征性的自身抗体谱。因此，抗核抗体的检测为风湿病的诊断、鉴别诊断乃至病情判断提供重要实验室依据，是风湿病实验室检查的重要内容。嘉兴市第一医院风湿免疫科表1.抗核抗体与自身免疫性风湿病自身抗体疾病相关性抗DNA抗体*抗dsDNA抗体SLE(40－70%)抗ssDNA抗体SLE(70%)，其它风湿病或非风湿病抗组蛋白抗体抗组蛋白抗体,药物诱发狼疮(95-100%),SLE(50-70%),(H1,H2AH2B,H3,H4)RA(30%)抗非组蛋白抗体*抗SmSLE(15-30%)抗U1RNPMCTD(100%),SLE(32%),SSc等抗SS-A/RoSS(60-70%)，SLE(35%)*抗SS-B/LaSS(50-60%)，SLE(15%)*抗Scl-70SSc(15-20%)*抗核糖体蛋白SLE(10%)P0，P1，P2抗PCNASLE(3%)抗KuSLE(10%)，PM+SSc重叠(55%)*抗Jo-1PM(31%)*抗着丝粒/动粒CREST(80%)*为标记性抗体,或对疾病诊断具有高度特异性嘉兴市第一医院风湿免疫科中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+狼疮细胞嘉兴市第一医院风湿免疫科狼疮细胞狼疮细胞(LE细胞):是指胞浆中有一个或多个苏木精染色呈紫红色的椭圆形小体，而自身核却被挤在一边的吞噬细胞(多形核白细胞)。LE细胞产生的原因,是由于患者血清中存在能与(a)双链DNA和组蛋白构成的脱氧核糖核蛋白(DNP)反应的(b