医疗美容主诊医师专业备案表

医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称：医疗机构联系人：医疗机构联系方式：任城区卫生和计划生育局办理须知一、申请条件《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；3、备案医师身份证原件及复印件1份；4、《医师资格证书》原件及复印件1份；5、《医师执业证书》原件及复印件1份；6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；7、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。三、填写要求请用电脑打印或黑色碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。医疗美容主诊医师专业备案表姓名性别手机号出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号健康状况医师资格类别临床□中医□口腔□医师资格证书编码医师执业证书编码负责备案的美容专业美容外科专业□美容牙科专业□美容中医科专业□美容皮肤科专业□个人执业经历起止时间执业机构执业范围注册机关执业医师个人承诺本人承诺所提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签字：年月日医疗核定机构意见经核实，我单位（医师资格证书编码：医师执业证书编码：），年月日至年月日，在医院科从事工作，具有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于年月日至年月日，在医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经考核合格（或者：于年月日至年月日，在*医院科从事医疗美容临床工作年）。我单位核定其为（美容外科/美容牙科/美容中医科/美容皮肤科）专业美容主诊医师，特申请备案。负责人（签字）：医疗机构（公章）：年月日备案意见承办人：年月日照片证明我单位xxx（医师资格证书编码：医师执业证书编码：)，年月日-年月日，在医院科从事工作，具有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于年月日-年月日，在医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经考核合格（或者：于年月日-年月日，在医院科从事医疗美容临床工作年）。特此证明。公章年月日