双向转诊单模板

双向转诊单（向上转诊）（存根）患者姓名：性别年龄病历档案号家庭住址：联系电话：于年月日，应病情需要，转入医院科。诊断转送方式：救护车接送转诊单位护送患者自理转诊医师签字：医疗机构负责人签字：年月日转诊联系单（机构名称）：现患者，性别，年龄，因病情需要，需转入贵单，请予以接诊。初步诊断：主要现病史及治疗经过：转诊理由：1、条件所限无法治疗2、危重症患者3、本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构4、按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治5其他转诊医生（签字）：联系电话：医疗机构负责人（签字）：年月日双向转诊单（向下转诊）（存根）患者姓名：性别年龄病案号家庭住址：联系电话：于年月日，应病情需要，转入医院科。诊断转送方式：救护车接送转诊单位护送患者自理转诊医师签字：医疗机构盖章：年月日转诊联系单（机构名称）：现患者，因病情需要，现转回贵单位请予以接诊。诊断结果：住院病历号：主要诊治经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医师（签字）：联系电话：医疗机构盖章：年月日