社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）2020/7/291浠水县人民医院占春华2020/7/292目录ContentsCAP的定义和诊断1CAP病情严重程度评价、住院标准及重症诊断标准2CAP病原学诊断3CAP抗感染治疗4CAP的辅助治疗5CAP治疗后评价和处理、出院标准6特殊类型的CAP7预防8PartOne01CAP的定义和诊断2020/7/293CAP的定义和诊断2020/7/294一、定义社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的定义和诊断2020/7/295二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，≥80岁16.4/1000人/年中国，研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%日本15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP的发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率CAP的定义和诊断2020/7/296二、成人CAP的发病率及病死率德国CAP监测网数据，成人CAP患者的30d病死率8.6%，门诊及住院患者的病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万，﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万，65-69岁人群死亡率23.55/10万，﹥85岁864.17/10万病死率2020/7/297致病原致病原：肺炎支原体和肺炎链球菌其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见病毒病毒检测基础发展，我国成人CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒检测阳性患者5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。细菌耐药肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率63.2.1-75.4%。肺炎链球菌对口服青霉素耐药率24.5-36.5%，对二代头孢菌素的耐药率39.9-50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。支原体耐药肺炎支原体对大环内酯类高耐药率我国红霉素耐药率58.9-71.7%，对阿奇霉素耐药率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类耐药率可达25%-46%法国、加拿大、美国、西班牙及德国有报道我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感三、成人CAP的病原学特点CAP的定义和诊断2020/7/2983.影像学胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。1.社区发病四、CAP的临床诊断标准2.肺炎相关临床表现⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。5.动态评估CAP经验性抗感染效果4.合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗2.评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所1.判断CAP诊断是否成立CAP的定义和诊断2020/7/299五、CAP的诊治思路3.推测CAP可能的病原体及耐药风险6.治疗后随访，健康宣教细菌性肺炎2020/7/2910急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白(CRP)升高，肺部实变体征或湿啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布。衣原体或支原体肺炎2020/7/2911年龄小于60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10×109/L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变。31岁，女性，干咳、发热5天，口服头孢类抗生素无效病毒性肺炎2020/7/2912多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低、降钙素原（PCT）＜0.1ng/ml，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变。PartTwo02CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/7/2913CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/7/2914严重程度评分表•CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，65：年龄)•CRB-65•肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）•CURXO评分•SMART-COP评分一、CAP病情严重程度评价2020/7/29152020/7/2916CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/7/2917二、CAP住院标准2分：建议住院或在严格随访下的院外治疗评分0-1分：原则上门诊治疗3-5分：应住院治疗（IA）建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准2020/7/2918三、重症CAP诊断标准主要标准①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏次要标准①需要气管插管行机械通气；②脓毒症休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，有条件时可收住ICUPartThree03CAP病原学诊断2020/7/2919CAP的病原学诊断2020/7/29203.CAP特定临床情况下病原学检查项目建议1.在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）一、CAP病原学诊断方法选择2.住院CAP患者通常需要进行病原学检查（ⅠA）4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性地适用于部分患者（ⅢB）①肺炎合并胸腔积液②接受机械通气治疗的患者，可经气管镜留取下呼吸道标本③经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者④积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变鉴别诊断者2020/7/2921CAP的病原学诊断2020/7/2922二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义2020/7/2923肺链金葡流感嗜血大肠肺克铜绿2020/7/29242020/7/2925分枝杆菌培养2020/7/2926军团菌尿嗜肺军团菌抗原痰或BALF嗜肺军团菌核酸检测2020/7/29282020/7/2929表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义2020/7/2930支原体、衣原体、病毒2020/7/29312020/7/2932真菌2020/7/2933曲霉菌2020/7/2934PartFour04CAP抗感染治疗2020/7/2935CAP抗感染治疗2020/7/2936一、CAP经验性抗感染治疗2020/7/2937病例1青年女性发热、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素无效既往体健胸部CT示：双下肺炎症抗生素选择：（1）头孢西汀（2）头孢西汀联合米诺环素（3）头孢哌酮舒巴坦联合阿奇霉素（4）左氧氟沙星联合头孢西汀2020/7/2938病例2老年男性咳嗽1周，发热1天既往高血压、冠心病病史；胸部CT示双肺可见斑片影，右肺为著抗生素选择：（1）头孢西汀+阿奇霉素（2）头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素（3）头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星（4）泰能+左氧氟沙星2020/7/29392020/7/2940病例365岁男性咳嗽、咯血3年余，加重伴发热、头晕1天既往慢性支气管炎、肺气肿病史胸部CT示右肺上叶炎症血压：70/40mmHg，合并机械通气抗生素：（1）泰能+阿奇霉素（2）头孢西汀+左氧氟沙星（3）头孢哌酮舒巴坦2020/7/2941CAP抗感染治疗2020/7/2942抗菌药物药参考其药代/药效学特点•时间依赖性抗菌药物•浓度依赖性抗菌药物一、CAP经验性抗感染治疗CAP抗感染治疗2020/7/2943二、CAP目标性抗感染治疗2020/7/29442020/7/29452020/7/29462020/7/29472020/7/29482020/7/2949PartFive05CAP的辅助治疗2020/7/2950CAP的辅助治疗2020/7/29511.存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%。2.无创通气（NIV）能降低记性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（ⅡB）。3.存在ARDS的CAP患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg理想体重）（ⅠA）。4.重症CAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧疗和辅助呼吸CAP的辅助治疗2020/7/2952•降低合并感染性休克CAP患者的病死率•推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7d二、糖皮质激素PartSIX06CAP治疗后评价和处理、出院标准2020/7/2953CAP治疗后评价和处理、出院标准2020/7/2954一、初始治疗后评价的内容实验室检查：血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现：呼吸道及全身症状、体征胸部影像学：症状或体征持续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标：可重复进行微生物学检查，采用分子生物学和血清学方法CAP治疗后评价和处理、出院标准2020/7/2955二、初始治疗有效的定义及处理1.初始治疗有效：经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸入空气）2.初始治疗有效的处理•症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗（ⅠA）•对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗（ⅠA）CAP治疗后评价和处理、出院标准2020/7/2956三、初始治疗失败的定义及处理1.初始治疗失败：经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。2.失败原因•出现局部或全身并发症•初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染•非感染性疾病可能性2020/7/2957CAP治疗后评价和处理、出院标准2020/7/2958•诊断明确•病情明显好转•体温正常超过24h，且满足临床稳定的其他4项指标•可转为口服药物治疗•无需进一步处理的并发症•无精神障碍四、出院标准Partseven07特殊类的CAP2020/7/2959特殊类型CAP2020/7/2960病毒性肺炎•常见病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒•2009以来H1N1与季节性病毒株H3N2共同流行。•近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和输入性中东冠状病毒肺炎（M