心肌病的护理

《内科护理学》心肌病病人的护理教学目标【掌握】心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。【熟悉】病毒性心肌炎病人的护理评估要点。心肌病病人的护理评估要点。【了解】病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。心肌病的分型及诊断、治疗要点。心肌疾病?是指除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病及先天性心血管病以外的，以心肌病变为主要表现的一组疾病。包括心肌炎、心肌病。?病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌急性或慢性炎症，约占心肌炎的半数。可见于各年龄阶段。病毒性心肌炎病人的护理（viralmyocarditis，VMC）一、病因和发病机制各种病毒都可引起心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧病因诱因?发病机制眼观：心脏不大或轻、中度增大心肌质软而弛缓切面微小出血灶组织学特征：心肌细胞溶解间质水肿炎细胞浸润等二、病理改变?急性期如能及时卧床休息及加强营养，进行对症和支持疗法，预后多良好，多数可痊愈；?急性期目前定位3个月，3个月后少数未能完全恢复者转为慢性病程，易发展为扩张性心肌病。三、疾病进展和预后四、病毒性心肌炎病人的护理33124护理评估护理诊断护理措施健康指导【护理评估】?健康史?身体状况?实验室检查?心理社会评估【护理评估】--健康史1.病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹泻等。2.病毒易感因素，如细菌感染、营养不良、剧烈运动、寒冷、酗酒、过度疲劳、妊娠、缺氧等。【护理评估】--身体状况病毒性心肌炎临床表现差异很大，轻者可无明显症状，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。1～3周前，有上感或肠道感染症状心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊1）症状：?前驱感染：?心脏症状：?重者：2）体征：?视：颈静脉怒张?触：肝肿大、水肿?叩：心脏增大?听：心率：增快与体温升高不成比例心律：各种心律失常，室早最常见心音：心尖部S1↓，出现S3、S4杂音：有时可闻及--实验室检查?血液生化：WBC↑ESR↑?心肌酶谱：谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸肌酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高肌钙蛋白（cTnT）、肌钙蛋白（cTnI）升高?X线检查：心脏可轻、中度增大?心电图：ST、T改变、各种心律失常?心肌活检：可确诊【护理评估】--心理社会评估1.症状较轻或无明显不适的病人，常不引起重视；2.病人症状明显时往往有害怕患“心脏病”的顾虑，担心留下后遗症而紧张、焦虑。【治疗原则】-无特效治疗1.急性期卧床休息，给予易消化、营养丰富的食物。2.应用营养心肌、促进心肌代谢的药物10-14天。3.及时处理并发症①有心衰者（洋地黄用量偏小）②合并高度房室传到阻滞者③伴心源性休克者可使用血管活性药物、激素治疗。4.治疗病毒感染。【护理问题】1.活动无耐力与心肌受损、合并心律失常有关。2.焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。3.潜在并发症：心力衰竭与心肌的损害有关。4.体温过高：与心肌炎症有关。【预期结果/评价】1．病人活动时疲劳感减轻或消失。2．情绪稳定。3．能积极采取措施预防心力衰竭的发生。【护理措施】1、休息与活动---活动无耐力?取舒适卧位，尽量避免左侧卧位?伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。?合并低血压或休克病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢15-20°，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。卧床休息的要求？急性期应卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/分，心电图显示心肌无损伤，听诊无心包摩擦音、血沉正常。病情稳定后逐渐增加活动量。2、症状护理?发热降温、监测、保证舒适。?心悸督促病人严格卧床休息，为病人提供安静、舒适环境，限制探视，减少不必要的干扰和不良刺激对病人情绪的影响。?头晕、乏力、晕厥存在高度房室传导阻滞的病人应交待病人严格卧床休息，严密观察病情，发生病情变化及时处理，防止意外发生。一旦发生阿-斯综合症，立即行心肺复苏或紧急人工起搏。3、饮食护理?清淡易消化、营养丰富的食物（富含维C）?少食多餐，避免过饱及刺激性食物?伴有心衰的病人给予低盐低脂饮食，禁食含钠高的食物和饮料。4、用药护理?伴心力衰竭使用洋地黄时，剂量宜偏小，并须严密观察其毒性反应。?心肌炎合并休克或高度房室传导阻滞时常用肾上腺皮质激素，应严密观察其副作用，积极采取相应的预防措施。5、病情观察?密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等心力衰竭的表现。?严重者应持续心电监护，备好抢救仪器及药物，必要时配合临时起搏、电复律或抗心律失常药物，给予吸氧。?严格控制输液的量和速度，防止发生急性肺水肿。6、心理护理7、出院指导?饮食；戒烟酒?休息3-6个月，避免劳累?适当锻炼，增强抵抗力?自我检测和复诊心肌病病人的护理心肌病是指一组以心肌损害为特征，伴有心功能障碍的心脏疾病，共分两大类：?病因未十分明确的，称原发性心肌病；?病因已明确的或是全身疾病的一部分，称继发性心肌病。心肌病病人的护理?心肌病的定义和分类（WHO/ISFC,1995）?分类：以病理生理、病因学和发病学为基础扩张型心肌病肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常型右室心肌病未分类心肌病特异性心肌病特发性心肌病一、扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy，DCM）（一）疾病概述1.病因?不明，部分与遗传有关，约20－30%有家族史；?亦可能与感染特别是病毒感染和免疫有关；?部分病例发病与妊娠、分娩、内分泌异常、酒精中毒有联系；?病因非常明确时则应列为特异性心肌病。2.发病情况?发病率为13～84/10万，上升趋势?男性多于女性。?病死率高，疾病的任何阶段均可死亡；3.疾病特点?易合并各种类型心律失常和栓塞；?一侧或双侧心室扩大伴收缩功能障碍；?心腔扩张很严重，可有轻度心肌肥厚或萎缩，可产生心力衰竭?预后不良，发病后5年存活率40%，10年存活率22%。?年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。?年龄40岁患者主要死因：顽固性心衰。4.预后（三）治疗要点?休息，避免劳累;预防感染、控制糖尿病、高血压等。?避免其他损害心肌的因素，如饮酒、某些药物。?低盐、休息、戒烟酒。?有心衰者治疗原则与一般心衰相同?慎用洋地黄??2-R阻滞剂小剂量开始，长期使用延缓病情进展?抗心律失常?口服抗凝或抗血小板聚集药物防治血管栓塞性疾病?改善心肌代谢二、肥厚型心肌病（Hypertrophiccardiomyopathy，HCM）（一）疾病概述?基本特征：心肌非对称性肥厚，心室腔变小。?基本病理：左室血流充盈受阻，舒张期顺应性下降。?分类：根据左室流出道有无梗阻可分为梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。?起病缓慢，青年猝死的常见原因。不均等的心室间隔增厚心尖部肥厚（二）病因?本病常有明显家族史（约占1/3），目前认为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素。表现为儿茶酚胺分泌增加或对其反应异常致心肌细胞钙质负荷过重。?另有人发现本病与HLA类型有关。（三）治疗?目标：缓解症状，控制心律失常?原则：驰缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性心律失常。?药物治疗：?β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂。?避免使用增强心肌收缩的药物，以免加重流出道梗阻。?对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗。（四）预后?成人10年存活率80%，小儿10年存活率50%；?病程长短不定，多死于心律失常，心衰较少见?成人死亡原因：猝死多见?小儿死亡原因：心力衰竭多见，其次为猝死?猝死的原因：室性心律失常，特别是室颤三、心肌病病人的护理（一）护理评估1、发病情况和病史重点评估加重心肌损害的因素。扩张型心肌病诱发因素有劳累、感染、毒素作用及乙醇中毒等。情绪激动、高强度运动、高血压可促使肥厚型心肌病发病的促进因子。2、身体状况--起病缓慢扩张型心肌病（1）症状：?充血性心衰：左心衰＋右心衰?心律失常：室早、房早、AVB、房颤等?猝死：晚期常发生室速甚至室颤，可导致猝死?栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞（2）体征?心界：向两侧扩大（普大）?心音：S1↓，可闻及S3、S4、奔马律（75%）?心律：各种心律失常肥厚型心肌病（1）症状重要脏器血供不足心输出量下降左房淤血（2）体征心脏轻度增大胸骨左缘或心尖部吹风样SM心悸、劳力性呼吸困难、心绞痛、乏力、晕厥、猝死杂音特点?屏气、剧烈运动、含服硝酸甘油时，此杂音可增强；?下蹲或使用β-受体阻滞剂，使心肌收缩力降低或左心室容量增加，可使杂音减轻。3、辅助检查-扩张型心肌病?胸部X线检查心脏中度至重度普遍扩大，搏动减弱，肺淤血征象；?EKG可出现左心室肥大、各种心律失常以及非特异性ST-T改变等；?超声心动图检查左心室、左心房、右心室腔明显扩大，左心室流出道增宽，心室壁活动减弱。-肥厚型心肌病?胸部X线检查心力衰竭时心影左缘明显突出，升主动脉无扩张。部分病例心影可接近正常；?EKG最常见左心室肥厚伴劳损，可有ST-T改变及病理性Q波和各种心律失常；?超声心动图检查超声诊断有非常重要的意义，可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左心室后壁厚度之比值≥1.3。4、心理社会评估由于病情漫长，反复出现心慌、气促甚至心力衰竭，逐渐丧失劳动力而致心情忧郁。病人尚有猝死的危险，而感到焦虑、恐惧。（二）常用护理诊断/问题1．活动无耐力与心肌病变使心脏收缩力减退，心搏出量减少有关。2．恐惧与病程长、治疗效果不明显、有猝死的危险有关。3．潜在并发症（1）栓塞与心腔内附壁血栓脱落有关。（2）心绞痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。（3）心律失常（4）猝死4.有受伤的危险与乏力、晕厥有关1．病人活动耐力有所增加。2．情绪稳定。3．自我护理意识和能力增强。4．能控制心绞痛发作及防止血栓的发生。（三）预期结果/评价（四）护理措施1、限制活动?减少心肌耗氧量，有利于心肌病变恢复；?肥厚性心肌病病人在运动后有发生晕厥和猝死的危险，告诉病人避免剧烈的运动，如跑步、参加球赛等。2、疼痛的护理?评估疼痛的情况?疼痛发作时：立即停止活动，卧床休息，安慰病人，解除紧张情绪；遵医嘱使用β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，不宜使用硝酸酯类药物，持续吸氧，氧流量3-4L/min。?避免诱因：剧烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激；戒烟酒。3、栓塞的预防及护理?遵医嘱给予抗凝血剂，以防血栓形成。?随时观察有无血尿、胸痛、咯血、失语、偏瘫等症状出现，以便及时处理。4、用药护理?扩张型心肌病心肌病病人对洋地黄敏感性增强，使用洋地黄时应密切观察，采用缓给法，剂量宜小，以免中毒；心力衰竭者应慎用β-受体阻滞剂，以防血压过低和心动过缓。?肥厚型心肌病心力衰竭时应慎用洋地黄及利尿剂，因其可使心室收缩力加强及减少心室充盈量，反而加重流出道梗阻，使病情加重。心绞痛发作时，不宜用硝酸酯类药物，以免加重左心室流出道梗阻。5、病情观察6、饮食护理加强营养，限制盐的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，减少油腻食品，适当补充维生素C和维生素B，促进心肌代谢，增强机体提抗力。7、心理护理不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加。?经治疗1个月，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅱ级，此时医生准许患者带药回家继续治疗，此时身为责任护士，出院前应该对该患者做哪些健康指导？（五）健康指导1．避免诱因：病人应强调避免劳累，同时应避免病毒感染、乙醇中毒及其他毒素对心肌的损害。2．坚持药物治疗，注意洋地黄类药物的毒性反应，并定期复查，症状加重时立即就医。3．注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。4．鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。