急性肾功能衰竭业务学习

急性肾功能衰竭ICU---刘文洁肾脏的生理功能排泄代谢废物调节水、电解质酸碱平衡内分泌的功能人体的废水处理车间概念急性肾衰是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日)急剧下降,出现少尿、氮质储留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。本综合征包括肾前性、肾后性、肾实质性急性肾衰，临床以急性肾小管坏死(ATN)多见。来时，匆匆；来势，汹汹！【分类】•广义急性肾衰竭①肾前性（肾脏低灌注）②肾性（肾脏本身疾病）③肾后性（尿路梗阻）•狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）记住，是ATN，不是银行的ATM哦~~【病因】1．肾前性(1)血容量减少(2)有效动脉血流量减少肾脏血流动力学改变2．肾性肾实质损伤如急性肾小管坏死3.肾后性急性尿路梗阻肾前性ARF病因绝对血容量不足相对血容量不足肾内血流动力学改变肾性ARF病因有毒植物生物毒素肾毒性药物造影剂损害尿路梗阻，排尿不畅肾后性ARF病因•尿路结石、双侧肾盂积液、前列腺增生肿瘤肾性急性肾衰竭常见病因及比例75%7%9%4%5%急性肾小管坏死(肾缺血肾毒素)急性肾小球肾炎急性间质性肾炎（感染药物）急性肾血管疾病其它（慢性肾脏疾病急剧加重等）中华医学网调查数据（2009年）【发病机制】肾前因素（休克、心衰等）肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量↓肾血液灌注量↓分布异常肾小球囊内压↑原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率↓少尿、氮质血症、尿毒症等临床表现起始期维持期恢复期临床分期一.起始期进展快，历时短，仅数小时至1--2天早发现，早治疗，肾损害可逆转二.维持期典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周三.恢复期数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害【临床分期】一、起始期以原发病症状和体征为主要表现【临床表现】•并有典型氮质血症表现：1.全身浮肿（面部、下肢、阴囊部最明显）2.食欲下降、恶心、呕吐3.尿浑浊，泡沫多，变色：淘米水样•尿量骤减，少尿或无尿（部分患者可无少尿）•蛋白尿（尿带泡沫，经久不散）血尿（可呈洗肉水样或颜色更深）管型尿•出现尿毒症的表现【临床表现】二、维持期1.全身并发症血液消化呼吸循环神经临床表现恶心、呕吐腹胀、腹泻消化道出血消系统化咳嗽、咳痰胸痛、憋气呼吸困难呼吸系统心力衰竭肺水肿心律失常循环系统意识障碍、昏迷抽搐、躁动神经系统出血倾向贫血血液系统尿量改变：少尿：＜400ml/24h无尿：＜100ml/24h非少尿型＞400ml/24h代谢性酸中毒生成过多、排酸减少高钾血症组织分解、排钾减少低钠血症水潴留、稀释性低钠2.水、电解质、酸碱平衡紊乱尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达3~5L/d(持续1~3周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床表现】三、恢复期【实验室检查】1.血液检查轻中度贫血、血肌酐增加异常2.尿液检查（输液用药前）混浊、尿蛋白+~++血尿、管型尿3.影像学检查X线、B型超声检查、CT等4.肾活检（用于未明病因的肾性ARF）ARF的治疗原则（1）排除任何引起肾功能变坏的因素如避免使用肾毒性抗菌素纠正肾前性因素努力维持一定尿量ARF的治疗原则（2）支持及对症治疗(1)每日2次检测生化指标，必要时随时重复高热卡35～50千卡/kg/d低蛋白0.6～0.8g/kg/d（非透析）透析时1～1.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少于100克GS支持及对症治疗(2)维持水平衡：限钠、限水入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(600-800ml)-内生水(400ml).一般为400-500ml或使体重下降0.5kg/d纠正酸中毒心衰扩血管减轻前负荷必要时透析感染ARF的治疗原则（2）ARF的治疗原则（3）高钾的治疗方法机制发生作用持续时间限制因素10％葡萄酸钙直接对抗立即短暂Ca负荷10-30mlNaHCO3重新分布数分钟数小时盐碱负荷45mMol高渗糖-胰岛素重新分布数分钟数小时低血糖容量降钾树脂透析疗法排出数小时数小时ARF凡符合以下任何一项者，均应采取透析治疗。无尿、少尿超过48小时BUN100mg/dl(21.4mmol/l)Scr6mg/dl(442Umol/l)K+6.5mMol/LHCO3－15mMol/L明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍。急性肺水肿或充血型心衰、严重高血钾是紧急透析指征ARF的透析指征ARF透析方式间断血液透析(intermittenthemodiaysis,IHD)持续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)血液透析（Hemodialysis），是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，进而纠正水电解质及酸碱平衡。预后死亡率高无并发症死亡率7-23%，多脏器衰竭50-80%第一位感染其次心血管并发症再次呼吸衰竭预防积极治疗原发病，去除危险因素。如积极补充血容量清除坏死组织，控制感染，解除血管痉挛等可减少医源性急肾衰的发生率1再应用碘造影剂前适当补充液体2在某些特定手术前适当补充液体3在进行顺铂化疗前和化疗时补充足够水分4肿瘤大剂量化疗前使用别嘌呤醇减少尿酸排泄5有肾脏疾病者，避免使用非甾体抗炎药慢性肾衰竭分期分期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期肾小球滤过率（比例%）约50%～80%约25%～50%约10%～25%约10%以下内生肌酐清除率（ml/min）80～5050～2525～10＜10血肌酐µmol/L正常（133-177）高于正常＜450450～707＞707临床症状无症状通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿增多贫血较明显，夜尿增多，水、电解质紊乱，有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状肾衰竭晚期，临床表现和血生化异常十分显著【健康指导】饮食与营养指导：1.严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由进食。3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。【健康指导】休息与活动指导：1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量3.调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗【健康指导】出院指导：1.提高饮食质量，避免伤肾的食物2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施4.预防感冒，注意劳逸结合。ARF的诊治和预防仍是一个严峻的课题、应强调早期预防早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗谢谢！