胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读

胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗规范（2014版）解读中华医学会外科学分会胆道外科学组王广义吉林大学第一医院肝胆胰外科2015年10月成都肝外胆道系统结石肝外胆道系统结石胆囊结石（60%-70%）肝外胆管结石原发性继发性10%-15%胆囊结石合并肝外胆管结石肝外胆道系统结石胆囊结石胆囊结石合并肝外胆管结石肝外胆管结石国内现状胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识（1）开腹胆囊切除+胆总管探查+T管（2）腹腔镜+内镜（胆道镜和/或十二指肠镜）各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理各种三镜联合的微创治疗模式并存：LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等2014版治疗规范制定基础及原则以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。规范建议分级标准建议等级循证医学证据A级高质量循证医学证据支持B级中等质量循证医学证据支持C级低质量循证医学证据支持或该治疗的副作用大于其疗效D级中等质量循证医学证据反对E级高质量循证医学证据反对名词缩写LC（laparoscopiccholecystectomy）腹腔镜胆囊切除术LCBDE（laparoscopiccommonbileductexploration）腹腔镜胆道探查术PS（primarysuture）胆道一期缝合LTCBDE（laparoscopictranscysticcommonbileductExploration）腹腔镜经胆囊管胆道探查术EST（endoscopicsphincterotomy）内镜下乳头括约肌切开术EPBD（endoscopicpapillaryballoondilation）内镜下乳头气囊扩张术RV(laparo-endoscopicRendezvous，RV）腹腔镜术中联合内镜胆囊结石合并肝外胆管结石LC+LCBDE胆囊结石合并肝外胆管结石腹腔镜+胆道镜腹腔镜+十二指肠镜LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV胆总管直径≥8mm胆总管直径＜8mmLC+LCBDELC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式前提条件：①胆总管能够置入胆道镜探查及取石②术后不易发生胆管狭窄因此，建议胆管直径≥8mm(或≥6mm）时选择LCBDE。适应证1.胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mm2.十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法行EST或EST胆管取石失败者，应选择LCBDE。LC+LCBDE禁忌证1.无法耐受手术及麻醉2.胆总管直径＜8mm3.反复多次胆道或上腹部手术史4.严重肝硬化，肝功能严重失代偿LC+LCBDE1.冲洗吸引法2.器械取石法3.胆道镜网篮取石法4.液电/激光碎石法取石方法LC+LCBDE优势一次性治愈两种疾病，充分体现微创手术优势有效保留Odii括约肌功能缩短平均住院日，降低住院费用治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模式不足需要胆道镜设备及相关技术限制普及与发展缺点T管留置时间过长（至少8w）LC+LCBDE+PS胆道一期缝合（primarysuture，PS）适应证1.无重度胆管炎2.胆管内无结石残留3.胆总管下端及十二指肠乳头无狭窄及梗阻4.胆总管直径≥8mm如何免除T管---PSPS优点可避免留置T管及相关并发症缩短住院时间减轻痛苦PS存在问题术后胆瘘（5%～10%）胆道感染胆道狭窄PS适应证的评估胆道下端通畅程度的判断术前CT或MRCP观察术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌的收缩舒张功能测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头胆道下端通畅是PS术后避免胆漏的基本保障PS缝合技巧采用5-0或4-0可吸收线连续缝合或间断缝合针距及边距均1.5mm左右可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。实践体会小胆瘘经引流多可自愈长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合PS适应证的评估胆管炎程度的判断---减少术后感染中毒术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度；感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程度术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎性改变扩大PS的方法术中十二指肠镜+ENBD+PS术中胆道留置支架+PS+术后十二指肠镜取支架胆道留置可降解支架+PS如何免除T管---LTCBDE适应证1.胆囊管直径≥5mm，通畅无狭窄及闭塞2.胆管结石直径小，结石数量少3.胆管下端通畅、无狭窄4.两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史建议胆总管直径≥8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石，首选LC+LCBDE。根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（PS)或LTCBDE，原则是保证结石取净，胆管通畅。（B级）规范建议减少盲目胆道探查Charcot术前影像学阴性结石术中腹腔镜彩超术中胆道造影（IOC）减少盲目探查EST/EPBD+LC适应证胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径≥8mmEST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD是目前国内最常用的胆囊结石合并胆管结石微创治疗模式NIH的指南认为十二指肠镜+腹腔镜模式和腹腔镜+胆道镜模式均为有效方式EST/EPBD+LCEST/EPBD+LC优势：1.了解胆总管结石的部位、大小和数目2.了解肝外胆道解剖，指导LC3.避免LC术后行EST，若取石失败有再手术的风险4.如EST失败，可行胆道探查取石术EST/EPBD+LC或LC+EST/EPBD优势适合胆总管扩张不明显（直径＜8mm）可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄不足分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦破坏Odii括约肌功能操作成功率97.5%，有效率100%，并发症发生率3.3%，手术时间较LC平均延长14min*RV手术操作难度较单独行EST容易，同时平均住院日3.8-4.6d**GaetanoLaGreca|FrancescoBarbagalloIMicheleDiBlasietal.laparo-endoscopic“Rendezvous”totreatchoIecysto-choledocolithiasis：Effective，safeandsimplifiestheendoscopist’swork.WordJGastroenterol.2008May14；14(18)：2844-2850腹腔镜术中联合内镜（laparo-endoscopicRendezvous，RV）RV是一种更安全、更简单、高效的操作但目前国内大多数医院并未配置DSA+腹腔镜联合手术室，很难做到真正的RV，故此方案的普及和推广尚需时日腹腔镜术中联合内镜（laparo-endoscopicRendezvous，RV）经过30余年的应用与发展，EST目前已成为一种较为安全、疗效可靠的成熟技术。近90％的肝外胆管结石可通过EST清除适应证1.胆总管直径＜8mm的肝外胆管结石2.其它影像学检查没有确诊的可疑胆总管结石ESTEPBD既能取出胆总管结石，又避免切开Oddi括约肌取石成功率可达96%，与EST取石效果相当取石直径≤20mm中远期结石的复发率明显低于ESTEPBD精确调控胆汁和胰液的排泄防止肠液反流及细菌逆行感染维护肝、胆、胰正常生理环境等括约肌OddiESTorEPBD？近年来，EST适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分EST治疗缺乏确切手术指征EST已经成为Oddi括约肌生理功能的致命杀手应高度重视Oddi括约肌功能的保护ESTorEPBD？下列情况应尽量选择行EPBD1.年轻患者2.肝硬化或凝血功能差患者3.憩室内乳头患者4.乳头有效切开困难患者5.毕Ⅱ式胃切除术后患者ESTorEPBD?结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行EPBD，可扩张至15mm-20mm既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率EST+EPBD胆总管直径＜8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行EST/EPBD再行LC；EPBD能保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与EST相当，远期结石复发率低于EST（B级）规范建议LC+EST/EPBDLC+EST/EPBD多用于胆囊切除术前未发现胆总管结石时，是LC术后胆管结石的一种补救措施LC术后行EST/EPBD，无胆囊结石脱落至胆总管的危险如EST取石失败，则需再行胆总管探查取石术，多次手术胆囊结石合并肝外胆管结石胆囊管扩张＞5mm胆总管结石＜5mm胆总管直径＜8mm胆囊管扩张＜5mm胆总管直径≥8mmLc后胆总管结石怀疑胆总管结石确定合并胆总管结石胆总管内明显炎症胆总管内结石残留胆总管末端不通畅胆总管无明显炎症胆总管下端通畅无结石残留LTCBDELC+ESTEST+LCLC+LCBDE+T管LC+LCBDE+PS胆囊结石合并胆管结石的三镜治疗模式胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径≥8mm）首选LC+LCBDE，术中可根据具体情况选择留置T管、PS或LTCBDE胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径＜8mm）首选EST/EPBD+LC小结敬请各位专家批评指正