脑出血的急救与护理

脑出血的急救与护理急救部脑血管病缺血性出血性24小时内恢复超过24小时破入脑实质脑表面TIA脑梗塞脑出血SAH脑血管病的类型脑出血的概念指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。占急性脑血管病的20%~30%。年发病率为（60~80)/10万人，急性期病死率为30%~40%，是急性脑血管病中最高的。BECDA高血压病颅内动脉瘤动-静脉畸形凝血机制障碍动脉硬化病因病因发病机制1、长期高血压脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死管壁弹性减弱血管易破裂出血。2、微小动脉瘤破裂导致出血。3、高血压远端血管痉挛坏死出血4、高血压脑出血的发病部位以基底节区多见：因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，又称为出血动脉。情绪激动血压剧烈波动用力过度缺血缺氧高血压脑出血的发病部位以基底节区多见脑出血壳核—50%-60%丘脑—20%脑干（脑桥）—10%小脑—10%脑叶—10%脑室—3-5%临床特点•有高血压病史•体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状•起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰•全脑症状：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍•局灶定位症状：如肢体瘫痪、失语等•血压明显增高壳核出血临床表现（50%—60%）轻型：壳核出血量＜30ml三偏征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲）双侧眼球不能向病灶对侧同向凝视优势半球损伤可有失语重型：壳核出血量＞30ml意识障碍脑疝甚至死亡丘脑出血•临床表现（20%）三偏征特征性眼征：如两眼不能向上凝视或凝视鼻尖、眼球汇聚障碍、瞳孔对光反射迟钝丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复语音、发音困难、复述相对较好，朗读存在障碍丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变脑干出血临床表现（10%）绝大多数为脑桥出血小量出血(轻型):突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等大量出血(＞5m1,重型)：立即昏迷,双侧瞳孔呈针尖样,呕吐咖啡样内容物（应激性溃疡），中枢性呼衰，中枢性高热（解热镇痛无效，物理降温有效），呼吸不规则，四肢瘫痪，多于48小时内死亡。小脑出血临床表现（10%）头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛、平衡障碍，行动不稳、病变侧共济失调，无肢体瘫痪脑叶出血•临床表现（10%）•年轻人多由血管畸形引起：烟雾病•出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶•表现：头痛、呕吐、癫痫发作较常见、昏迷少见。遗留癫痫，偏瘫程度较轻脑室出血临床表现（3%—5%）原发性和继发性•出血量较少时：头痛，呕吐，脑膜刺激征阳性，多无意识障碍及局灶性神经体征，易误诊为蛛网膜下腔出血•出血量较大时：很快昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小如针尖样，四肢肌张力增高，脑膜刺激征阳性，早起出现去脑强直发作，常出现丘脑下部受损的症状及体征（上消化道出血、中枢性高热、大汗、急性肺水肿、尿崩症等），•预后差，多迅速死亡。治疗原则•脱水降颅压•调整血压•防止继续出血•减轻血肿所致继发性损害•促进神经功能恢复•加强护理防治并发症治疗——降低颅内压•脱水剂：20%甘露醇：250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-10天为一疗程。10%甘油果糖：500ml静滴，3-6小时滴完，1-2次/日，5-10天为一疗程。•利尿剂：速尿20～40mg，静滴，2-4次每天治疗——调控血压•（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。①血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右.②血压170～200/100-110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。③血压165mmHg/95mmHg，不需降血压治疗。•（2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。止血和凝血治疗•仅用于消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。外科治疗•壳核出血量＞30ml,小脑或丘脑出血＞10ml,或颅内压明显增高内科治疗无效者，可考虑开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽取等手术治疗。一般认为手术应在发病后6-24小时内进行。亚低温治疗•在应用肌松剂和控制呼吸的基础上，采用降温毯、降温仪、降温头盔等进行全身和头部局部降温，将温度控制在32-35℃。•降低脑组织氧耗量，减轻脑水肿；•抑制内源性毒性产物对细胞的损害作用；•促进脑细胞结构和功能修复；•减轻弥漫性神经元损伤；•抑制炎性反应，减少氧自由基产生。时间就是大脑(Thetimeisbrain)=现场脑出血的识别•（1）症状突然发生。•（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。•（3）一侧面部麻木或口角歪斜。•（4）说话不清或理解语言困难。•（5）双眼向一侧凝视。•（6）一侧或双眼视力丧失或模糊。•（7）视物旋转或平衡障碍。•（8）既往少见的严重头痛、呕吐。•（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。院前急救护理•1要保证呼吸道通畅：由于病人舌根后坠易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣领，取下义齿，侧卧位，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物。•2昏迷患者应头偏向一侧。搬动应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。•3吸氧，身体注意保暖。院前急救护理•4观察生命体征、神志、瞳孔。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，遵医嘱进行降颅压处理，防止脑疝发生。•5开放通道：留置针•6发病1～2h内禁食。•7病人及家属的心理护理。•8救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。P1：颅内压增高---与脑血管破裂有关I1：1.遵医嘱使用脱水剂，甘露醇和速尿。2.头部尽量制动，有条件冰帽使用。3.加强心理护理，使患者保持情绪稳定。4.密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化。急救护理诊断及护理措施急救护理诊断及护理措施P2：清理呼吸道无效与病人意识障碍，呼吸道内分泌物不能自行排除有关。I:1.头偏向一侧2.彻底清除口鼻腔分泌物及呕吐物3.舌后坠使用拉舌钳4.必要时气管切开或气管插管急救护理诊断及护理措施P3:潜在并发症：脑疝I:1.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化2.绝对卧床休息3.吸氧4.保持大便通畅，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。格拉斯哥昏迷评分睁眼计分语言表现计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5能按吩咐运动6呼唤睁眼3回答有误4对疼痛能定位5疼痛睁眼2用词错乱3能够躲避疼痛4不睁眼1语义不明2刺激时肢体屈曲3不能言语1刺激时肢体过伸2对刺激无反应1