2018脑梗塞指南解读

克州人民医院急诊重症监护室院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）—侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）单眼或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行急诊CT检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件）。推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级证据）。由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（door-to-drug）应争取在60min内完成，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（Door-to-needletime，DNT），美国心脏协会/美国卒中协会（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation，AHA/ASA）则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT时间缩短至60min以内。推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（I级推荐）。此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.—般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）美国国立卫生研究院卒中量表（theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）是目前国际上最常用量表。（2）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（3）斯堪的纳维亚卒中量表（ScandInavIanStrokeScale，SSS）。（二）脑病变与血管病变检查1.脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。（3）常规MRI：常规MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像（SWI）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。（三）实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：①血糖、肝肾功能和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③全血计数，包括血小板计数；④凝血酶原时间（PT）/国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑤氧饱和度。由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低，一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时，在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT，且未降低安全性。AHA/ASA也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）；（7）胸部X线检查。（四）诊断标准过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。根据国际疾病分类11（Internationalclassificationofdisease11，ICD11）对缺血性脑卒中的定义，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1h。急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：第一步，是否为卒中？排除非血管性疾病。第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）推荐意见：（1）按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者（I级推荐）。（2）对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI（T1/T2/DWI）检查（I级推荐）。（3）应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐），尽量缩短检查所需时间（I级推荐）。（4）应行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）。（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐）。（一）呼吸与吸氧推荐意见：（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理推荐意见：（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制推荐意见：（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38℃的患者应给予退热措施。（四）血压控制1.高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多，尚缺乏充分可靠的研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压为220mmHg（1mmHg=0.133kPa），5.6%的患者舒张压≥120mmHg。AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，可在发病后24h内将血压降低15%。中国急性缺血性脑卒中降压试验（TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS），观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的对接受静脉溶栓治疗的患者，血压控制目标较为一致，但对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平≤180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg，但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。2.卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：（1）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。（2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。（3）卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。五）血糖1.高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验，目前还无最后结论。2.低血糖：卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。推荐意见：（1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。（2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。特异性治疗包括改善脑血循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）、他汀及神经保护等。（一）改善脑血循环1.静脉溶栓：静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施，药物