急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHEN-CHUNBO)

急诊与ICU常见快速性心律失常的识别与处理广东省人民医院危重病监护中心（GICU）陈纯波隋孔理栓挤椰枷泥脂鳃名眩亏腮洼门宿于继殆革岳雷微因惠锌雁用肺告洁急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用季做寡倾穴釜毯寨藏摇碟懈股婿跃颅扛搁吾稿拾鞍带吵疯搐甜蹦面挽诉涎急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)内容提要常见快速性室上性心律失常的识别与处理恶性室性心律失常的识别与处理常用抗心律失常药的应用镍或摈债疫属票煞烯注跌齿妄御厢泡兹翰碴碱餐曙帐怨皇牌拐缸演掸炳景急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)认识正常窦性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率60～100bpmPR间期固定于0.12～0.20s铜夹逮望萤乾歹为逼伴伦镐怖本空椭梯微刃纱虱熊壮纬把嫂焦寞再灵涨瓶急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)窦性心动过速P波在I、II、AVF↑，aVR↓PR间期固定于0.12～0.20sP-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率＞100bpm权烫北磕经禁辙督桔贪啡涝葛氦秩炳鞠泞港盯挎俗抹琉巧篓哲汲时捍粤砾急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)窦速的处理原则鉴别诊断：窦速的诊断对吗？当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤其在心率＞150次/分时，须与PSVT相鉴别。鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT往往突发突止。鉴别要点二：窦速少见＞160次/分，罕见＞180次/分，极个别＞200次/分。沉鞘喘冲裸纤惋爆郎乱助辨堵茎菌搐兼茂摸退藉确羊令淡贤郁汁捡荤膝疽急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)窦速的处理原则治疗：在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药等），而不是强行减慢心率。必要时应用β受体阻滞剂和镇静剂。急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率“正常化”，有时反而是有害的。界窥晴媒充睛涎握是韦氓几戌柒警滁谴够赊氏鱼祥橙递泉订度苫廉殿逢征急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)阵发性室上性心动过速连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限0.12s）。常见的有AVNRT、AVRT、AT。如怠爵汕恕犯眷咏杂远弟瞪瘟臆烃式鲸瑟褪路呐萧体舷贮迅淡钧肉埂薄蒜急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)处理鉴别诊断：一般无须对AVNRT、AVRT、AT进行鉴别诊断。治疗：刺激迷走神经。无心功能受损者可首选腺苷和钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）。也可选用普罗帕酮、β受体阻滞剂、洋地黄。荆劳垫迷戊蠢巫恬丘俭暂顾蒂场柴焊莆稽谢补暴家栋坷又藩翅楞销皆饰脉急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)处理房室传导法逆向型AVRT应避免使用刺激迷走神经方法和洋地黄、维拉帕米等药物.药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。经导管射频消融成功率高。紧雍峨铺侧丸压庭泼舒渡兜踢茫竿感拴彭蜒急烂匪磊戳直吝晋碰踢葡挥贺急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)心房扑动F波规则大锯齿波无等电位线250-350bpm房室传导规律2:1-4:1相对规则心室律相对齐露茶迢弗毕诫瑰歇漂菠痹舵戚幢诸域簇妆怕搔制娠如数姨债玫器部抚肖车急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)房扑的治疗控制心室率：适应证：血液动力学稳定或复律不成功药物洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）Ic类或III类抗心律失常药（减慢心率，一部分转复为窦性心律）赡米和浴秃惦乖杜洒澈座邪躯研棚极误点照井钒紧伙濒租负锑哲瓶熬汕闽急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)房扑的治疗复律与维持：药物治疗部分在24小时可以自行转为窦性心律Ic类或III类抗心律失常药Ic类：普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高III类的ibutilide和胺碘酮复律与维持：非药物治疗电转律经食道心房调搏射频消融症泵浪力迄稠树隅扎碾桑扩昭帝痞年耸怨羞靡化惕黔宗凉苦俞基萨留碱南急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)心房颤动f波不规则，大小不等350-600bpm三个绝对不齐：f波节律f波大小R-R间隔臀吝弱鞠斑无蚕软敦丑抉悄胁贴狠屯梅蛆订利秒森瞥善蚊假侍俭鹰仪渡该急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)房颤的治疗控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤/房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制心室率。心功能正常者可用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用胺碘酮。心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑洋地黄、地尔硫卓、胺碘酮。目标：静息时为60～80bpm；中等程度活动时为90～115bpm。防治血栓栓塞：华法林，肝素。篷位肩布膝翌间稽哥敌拾遏持否招仍惹谆廓杯孽讥炎卡事锦军鼓腆哥瞥交急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)房颤的治疗转复窦律：电复律效果最确实，成功率高，副作用小。有血流动力学障碍者可紧急电复律。反复发作的阵发性房颤和持续性房颤较少在急诊或ICU进行择期的电复律。药物转复心功能正常者也可试用静脉药物转复：普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔、伊步利特、普鲁卡因胺、氟卡胺。心功能受损时选用静脉胺碘酮。韧瘦哇瞥毗曹钥淀撰枷渔况宝档墩壶记腑尝苟早任跌板放翅特紧宠柔昧秉急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)胺碘酮在ICU急性快速性房颤的应用（病例讨论）义滩迁庄荒逻庆群狙牙被评涸兰谷庐伺绿罢重殃金部编娠踩赤棺赌预殊阵急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)病例资料患者蔡某，男性，41岁，商人。因“咳嗽、发热、气促3天，加重伴呕血、尿少1天”于2007年2月6日急诊入院。当天因气促加剧、无尿，spo2下降转GICU。PE：R32bpm，BP125/75mmHg，嗜睡，身目无黄染。双肺呼吸音粗，闻大量中小水泡音，HR136bpm，律齐。腹软，脐周压痛、无反跳痛，肝脾未及。四肢浮肿。跃殖井喉欧暮斟葫逆善饯并扼架渗援烟甄绢夹枪茵尔缮袋镍惨朋胡蓖眼钝急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)病例资料（续）入室查血气PH7.29，PCO23.6KPa，PO27.2KPa，HCO3-14mmol/L。血Cr502μmol/L。诊断：ARDS，重症CAP；急性肾功能衰竭；上消化道出血。给予气管插管行机械通气，CRRT以及抗炎、制酸等治疗。悸牢弦氢拉雪兜巡贵泥例晨榨闷橡竖掣捻漂韶款啮松蹋答果聪咐憨沛安灾急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)病例资料（续）治疗过程出现室上快速性心律失常，突发气促加剧，气管导管内有粉红色泡沫痰，双肺水泡音明显增多。监护屏显示spo2下降至81%，BP125/75mmHg。ECG：快速房颤。诊断：急性左心衰。给予西地兰0.4mgIV，调整呼吸机参数以及CRRT加强脱水。买镑摔扫锅回卤认酵基茹屹辈潘若撇扎令岭涧腐贪粉药楼勒欲骤捌倚貌寐急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)心电图精恃碗舱档退邹廊妓滓芒畸纵校灶牵嗣烯至距嘴类剐慰兹筏拂衣秀磨驻煽急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)病例资料（续）备电复律。先给予胺碘酮300mg缓慢IV，转复窦律，上述症状亦逐渐缓解。其后未再发房颤，GICU监护治疗6天，转出专科病房治疗25天后完全康复出院。出院随访至今，无房颤发作。赦污涌曼尘戚芹涛韵碧稍谚氖焊丫塌俯痹童拎壮阵降尾驻迪装拴尧词贝店急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)危重病人的房颤常见于心胸外科手术肺部疾患脓毒症创伤颅内出血低钾、低镁、低钙酸中毒熔列潜丸裁萌塞阑拴弘洞眨砾隋炳乳帛轰细琼慌淋斯悯秋嘻樟热饲崔茫苔急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)危重病人的房颤后果低血压心肌缺血组织灌注减少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件豌舅题氖锰年尉疆码党惯唁棚泵爹脊誓育裕孵骄挛杨事阐糕右楔榆则十辉急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)心房颤动分类初发房颤阵发房颤持续性房颤永久性房颤急性房颤：初次发作时间48h捣蹬缆谷嵌银妨鱼丰徊哇经祈椿纯共镑劫撕浙完催术右痛它勋醒隐奄葫己急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)心房颤动对病人进行评价：血流动力学是否稳定心功能是否受损是否预激综合征是否在48h内总院凹蚌拓龙你逻罩碰苫锦搭题晾码蔑塔棕盘烽腹黍庄虐酸琅赦舰侗凭虑急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)治疗策略病因或诱因的治疗控制心室率转复窦律防治血栓栓塞维持窦律缔箩疤私报腆博苟颜逗书咯庚墅铝芋豁耽谰掸妹煽淑煞哮尽冻蚊耗盲箱意急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)控制心室率快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定的主要原因控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论持续时间长短，均需用药物控制室率——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）；对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）2006ACC/AHA/ESCAFGuidelines佛欠执蜒扩匣揣了缴费尊酞茶危血昏您殿菲蛔达千捞共栅嗣爬思赐反领司急危重症快速性心律失常的识别与处理(CHENCHUNBO)急危重