重症急性胰腺炎治疗的争议与共识

重症急性胰腺炎治疗的争议与共识常熟市中医院消化科2013·08·06重症急性胰腺炎（SEVEREACUTEPANCREATITIS，SAP）病因复杂，发展迅速，特殊类型的急腹症治疗争议从未停止综合治疗模式：“以微创为先导，多学科手段交织”问题一：什么是SAP的综合治疗模式？包括哪些治疗手段及学科？1.SAP的学科归属20世纪60年代转为外科治疗，病死率居高不下90年代在“个体化治疗”基础上形成“综合治疗体系”，使80%-90%的患者可通过非手术治疗痊愈。目前，SAP多首选非手术治疗，治愈率达90%以上。内科外科ICU各科优势内科：擅长严重器官并发症和持久代谢障碍的治疗外科：判断SAP患者病情变化、及时中转手术、控制病情发展ICU：早期复苏、器官支持与保护。SAP问题二：在内科治疗基础上，何时需外科手术治疗，何时需收住ICU？SAP患者究竟应收住哪里？导致SAP加重或死亡的直接原因不是胰腺疾病本身，而是由其引起的全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍（MODS）传统医学模式以单一器官为中心设置学科，已不适用于SAP的诊断和治疗多学科综合治疗团队（multidisciplinaryteam，MDT）SAP收治的决定性因素不是学科专业而是疾病自身需要，应建立MDT，发挥团队优势，取长补短。问题三：你认为SAP的MDT应包括哪些人员？2.SAP早期是否预防性应用抗生素？SAP后期死亡主要原因是胰腺及胰周坏死组织感染引起的MODSSAP继发感染的发生率为40%-70%SAP继发胰腺感染及感染性并发症的病死率高达50%感染是直接影响SAP治愈率的主要因素之一但早期预防应用抗生素疗效存在争议20世纪90年代荟萃分析：预防性使用抗生素在降低病死率方面有积极作用，但这种治疗获益仅限于胰腺组织中达到有效抗菌浓度的重症患者——支持。随后6个高质量随机对照试验的荟萃分析：预防性使用抗生素与SAP病死率、胰腺感染和手术干预没有相关性——不支持。最近高质量双盲随机对照试验：预防性应用抗生素不能减少胰腺感染的发生、需手术治疗的比例及住院时间——不支持。目前对SAP早期预防性应用抗生素共识入院72h内有MODS和休克表现、发展为SIRS有脓毒血症的临床表现或胰腺坏死50%合并肺炎、菌血症和泌尿系统感染胆源性胰腺炎合并急性胆囊炎或急性胆管炎问题四：能透过血胰屏障的抗生素主要有哪些？重症胰腺炎抗生素选择原则是什么？3.胆源性胰腺炎早期是否行ERCP治疗早期诊断并及时去除病因对胆源性胰腺炎治疗至关重要。胆源性胰腺炎多伴有胆道梗阻及继发胆道感染，早期行ERCP可发现梗阻原因，对病因诊断和后继治疗均有益处。但早期行ERCP仍存在争议。目前的荟萃分析结果1999：推荐所有胆源性胰腺炎均应早期行ERCP治疗2004：对有无胆管炎进行区分，结果表明早期行ERCP能减少重症胆源性胰腺炎的并发症2008：在伴发或不伴发胆管炎的轻或重症胆源性胰腺炎中，早期行ERCP并不能降低并发症发生率和病死率临床研究：重症胆源性胰腺炎行ERCP和EST治疗是必要和有效的各国指南推荐：美国胃肠学会：早期行ERCP治疗只适用于重症胆源性胰腺炎和胆管炎患者日本指南：建议可疑胆道梗阻和胆管炎的重症胆源性胰腺炎行ERCP治疗荷兰指南：建议重症胆源性胰腺炎伴有胆管炎或胆道梗阻患者24h内行ERCP治疗，对于无胆管炎或胆道梗阻的重症胰腺炎72h内行ERCP治疗国内学者看法尚不统一，倾向于对伴有胆管炎或胆道梗阻的重症患者早期行ERCP治疗。问题五：什么是“共同通道学说”？ERCP的适应症和禁忌症分别是什么？4.SAP继发腹腔感染的干预时机两种观点：早期手术：SAP发病72h常伴有的腹内高压导致难以纠正的休克，甚至发生MODS，虽未感染也应尽快手术，以减缓或终止SAP病情的发展。尽量避免早期手术、尽量延迟手术至发病4周后：早期手术胰腺坏死组织尚未充分液化、局限，导致手术清除不彻底，且会加重患者的应激反应造成“二次打击”，从而加重病情。临床研究Bachler等报道在SAP发病28d后手术死亡率明显下降。但是SAP继发腹腔感染病情凶险，复杂多变，“治疗窗”可能很短暂，手术时机的延迟应在严密临床观察下进行，以免错过最佳外科干预时机。目前国内外共识发生感染坏死的SAP患者，若生命体征稳定，应首选非手术治疗。感染不是手术的绝对指征，在严密的观察下尽量延迟手术时间（4周），但也应避免错过最佳时机。问题六SAP患者手术干预的目的是什么？手术方法如何？5.胆源性胰腺炎胆囊切除的时机胆源性胰腺炎占我国胰腺炎发病总数的50%-70%，其中胆囊结石是首要病因。胆囊结石的存在时胰腺炎复发的重要因素。切除的最佳时机取决于疾病的临床表现。不适当的手术创伤可能会加重病情。