压疮指南解读

2014版国际压疮指南解读PreventionandTreatmentofPressureUlcers:QuickReferenceGuidePage1三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【C】1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2、有压疮诊疗与护理规范。3、高危患者入院时压疮风险评估率≥90%。【B】符合c，并1、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2、对发生压疮案例有分析及改进措施。【A】符合B，并1、持续改进有成效。2、高危患者有入院时压疮的风险评估率100%。三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全3.8.2.1落实预防压疮的护理措施【C】1、有预防压疮护理规范及措施。2、护理人员掌握操作规范。【B】符合c，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合B，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。三级综合医院评审标准实施细则第七章日常统计学评价7-2-4手术并发症与患者安全指标1、住院患者压疮发生率及严重程度：（1）患者入院前已有压疮（季度），包括一级、二级、三级、四级，自家庭入住时、自养老院入住时、自其它医院入住时、自其它来源入住时有压疮的病人；（2）住院期间发生压疮（季度）：包括一级、二级、三级、四级例数；（3）住院期间压疮发生率（季度），包括发生在骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨处压疮发生率以及同一次住院期间多处压疮发生率。压疮指南《2014版国际压疮指南》-2014.8.29EPUAP1.从新指南的编撰角度看：本指南由全球三大顶级权威机构EPUAP（欧洲压疮专业委员会），NPUAP（美国压疮专业委员会），Pan-PacificPIA（泛太平洋地区压疮专业委员会）联合统一编写和发布，日本压疮协会参与协助编写。这意味着原《2009版欧美压疮指南》和《2012版泛太平洋压疮指南》的所有分歧得到了统一并达到了新的高度和学术先进性，成为欧、美、澳、亚（部分）大洲共同承认的唯一指南。同时老版的这两份指南都不再被推荐指导临床。全书共有575项推荐，其中A类6项（极高等级），B类71项（高等级），c类498项（一般等级）。其中A类及B类等级推荐一共仅77项，属于高等级以上证据。《2014版国际压疮指南》的意义2．从新指南的内容角度看：根据近年的全球新研究成果，收纳了压疮盛行率与发生率、预防性皮肤护理、预防性使用敷料、微环境管理、处理生物膜、预防和治疗足跟部压疮、医疗器械相关压疮7个方面的新内容，其中6项内容与压疮预防相关。可以看出，近年的全球热点大都集中在压疮预防方面，进一步印证了“预防是最好的治疗”的全球共识，并预示着未来5年的全球研究方向将进一步朝向压疮预防领域。《2014版国际压疮指南》的意义2.从新指南的内容角度看：除了前半部做出的医疗机构内所有科系都普遍适用及需执行的推荐项目外，本指南还就特殊高危人群做出了各自分别的附加建议单独成章。这些人群是，肥胖症、危重症、老年人、小儿、手术室病人、脊髓损伤患者、姑息治疗患者。可以看出ICU、OR、肿瘤、儿科、骨科等将是未来被更加重点关注的科室。新指南新增了“指南的临床应用及教育指导”章节，更有助于新指南的推广、培训和使用。压疮定义的更新定义：压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明。压疮的分期主要是根据局部解剖组织缺失量分为Ⅰ-Ⅳ期1.Ⅰ期压疮2.Ⅱ期压疮3.Ⅲ期压疮4.Ⅳ期压疮2007年，NPUAP增加了两种特殊情况1.组织损伤的可疑深度2.不可分期阶段压疮的分期I类/期：指压不变白红斑•是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。•与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出I类/期迹象。I类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。压疮的分期II类/期：部分皮层皮损•部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤*。不应使用II类/期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。•*瘀伤表明疑似有深部组织损伤。压疮的分期III类/期：全层皮损全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现底蚀和槽蚀。III类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的III类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。压疮的分期IV类/期：全层组织损伤全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创基某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有底蚀和槽蚀。IV类/期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。IV类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不应予以去除。压疮的分期可疑深部组织损伤：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡，是由皮下组织受压力和/或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。随进一步演变，即便使用最佳的治疗方法，其它组织层也会迅速裸露。压疮的分期证据强度（SOE）A推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）对照试验的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别1的研究）。B推荐意见得到了来自正确设计并执行的人类压疮（或有压疮风险者）的临床序列研究的直接科学证据的支持，给出了一致支持推荐意见的统计学结果（需级别2，3，4，5的研究）。C推荐意见得到了间接证据（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的研究，动物模型）和/或专家意见的支持。推荐意见强度（SOR）↑↑强正向推荐：明确要做↑弱正向推荐：很可能要做←非特定性推荐↓弱负向推荐：很可能不做↓↓强负向推荐：明确不要做证据强度（SOE）和推荐意见强度（SOR）压疮的预防结构化风险评估的总体推荐意见1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.根据患者的敏感度需要尽可能多次地进行风险评估。（SOE=C；SOR=↑）3.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=C；SOR=↑↑）由于压疮的形成对患者个人和卫生服务资源都造成了负担和影响，所以可以接受的做法应该是对患者个人进行风险评估，目的是找出存在潜在风险的患者，从而制定并执行个体化预防措施。4.每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查，以评价完好的皮肤是否有任何变化。（SOE=C；SOR=↑）5.记录下所有的风险评估工作。（SOE=C；SOR=↑↑）6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（证据级别=C；SOR=↑↑）。压疮的预防风险评估工具1.当使用风险评估工具时，认识到有其他的风险因素，并使用临床判断（SOE=C；SOR=↑）警告：评估患者的压疮风险时，不可仅依赖风险评估工具的结果。2.使用风险评估工具时，选择的工具应该适用于该人群，是有效而可靠的。（SOE=C；SOR=↑）。压疮的预防进行皮肤及组织评估1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估：入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）作为每次风险评估的组成部分，根据临床条件和患者风险程度，持续进行评估患者出院前评估（SOE=C；SOR=↑）2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（SOE=C；SOR=↑↑）3.每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温水肿受检组织相对于周围组织的组织一致性的改变（SOE=B；SOR=↑）4.对医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤压疮的预防预防性皮肤护理1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.保持皮肤清洁干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。（SOE=C；SOR=↑）。4.制定并执行个体化大小便管理计划。（SOE=C；SOR=↑↑）。5.使用护肤品，防止皮肤接触到较大的湿度，从而降低压疮损伤风险。（SOE=C；SOR=↑）。6.考虑使用某种皮肤潮湿剂保持干燥皮肤湿润，以降低皮损风险。（SOE=C；SOR=↑）。压疮的预防新兴的压疮预防疗法微环境控制1.选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。（SOE=C；SOR=↑）。2.不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上。（SOE=C；SOR=↑）。压疮的预防新兴的压疮预防疗法预防性敷料1.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。（SOE=B；SOR=↑）2.选择预防性敷料时要考虑：敷料控制微环境的能力；贴敷及去除的容易程度；可定期打开评估检查皮肤的特性；敷料形态符合贴敷的解剖部位；合适的敷料尺寸。（SOE=C；SOR=↑）压疮的预防新兴的压疮预防疗法预防性敷料3.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。（SOE=C；SOR）4.每次更换敷料时或至少每天一次，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。（SOE=C；SOR=↑）。5.若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。（SOE=C；SOR=↑↑）使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗营养筛查1.对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查：收入医疗机构时；当临床状态发生重大改变时；和/或当压疮未见愈合时。（SOE=C；SOR=↑）。2.使用有效而可靠的筛查工具，来判断营养风险。SOE=C；SOR=↑）3.经筛查有营养风险者及存在压疮者，将其转诊给职业营养师或跨学科营养团队，进行全面营养评估。压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗营养评估1.评估每位患者的体重状态，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低（30天内≥5%，或180天内≥10%）。（SOE=C；SOR=↑）2.评估患者独立进食的能力。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内/肠外营养）。（SOE=C；SOR=↑↑）。压疮预防和治疗措施营养与压疮的预防和治疗护理计划1.对有压疮或存在压疮风险的患者制定个体化营养监护计划。（SOE=C；SOR=↑）。2.对于表现出营养风险的患者及有压疮风险的患者，或已有压疮的患者，遵照执行营养及水化方面的相关循证指南。（SOE=C；SOR=↑）。压疮预防和治疗措施体位变换及早期活动1.除非有禁忌症，否则对所有有压疮风险或有压疮的患者进行体位变换。（SOE=A；SOR=↑↑）。2.当决定是否将体位变换作为预防策略加以执行时，考虑到患者情况和正在使用中的压力再分散支撑面。（SOE=C；SOR=↑）体位变换频率体位变换技术在床上重新摆放患者体位压疮预防和治疗措施对压疮患者的其他推荐意见1.不要使压疮直接受压。（SOE=C；SOR=↑）