临床思维建立

如何建立正确的临床思维一、临床思维的定义调查研究对疾病现象分析综合思维活动判断推理是认识疾病判断与鉴别做出决策的逻辑方法。◆临床思维——必须在作医学生阶段就要正确培养与建立；◆临床经验——需日积月累、循序渐进培养，其中大多需要反复更新和吸取教训。二、正确临床思维的意义1.是将医学理论（基础医学、临床知识）和临床实践（循证医学）有机结合应用的过程。2.是临床疾病明确诊断的前提和基础。3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可缺少的逻辑思维过程。◆临床思维能力的培养是临床医学教育的核心。◆一旦没有培养成正确的临床思维能力，将导致面对实际患者诊治时的主观臆断和盲目诊断，甚至造成误诊等严重后果。三、临床思维方式与过程1.横向思维（症状学）临床诊断过程犹如警察破案，横向思维就是“确定犯罪嫌疑人”的过程。病人主诉或症状（线索），医师接诊后首先就是依据已掌握临床知识确定哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。血尿血尿血尿外伤前列腺肥大肿瘤结石感染◆良好的横向思维能力是医师做出正确诊断的前提。（正确性）◆对症状进行鉴别诊断的能力越强，形成的诊断预判就越多，“真正的罪犯”漏网的几率才最低。（全面性）2.纵向思维（疾病学）排查嫌疑人并找到“真正罪犯”则需要纵向思维。通过症状学形成诊断预判后，医师就要进一步经过问诊、体格检查、各种实验室检查对各种可能的诊断预判进行逐一验证。◆预判的每一疾病的自然进展（发生发展、临床表现、诊断治疗）与患者进行对应验证。◆寻找支持点和不支持点，排除可能性小的预判，留下可能性大的预判（嫌疑最大的“候选罪犯”），进而形成初步诊断。◆扎实的基础医学和临床医学理论知识是进行临床思维的基础。◆具有良好基础医学功底并能够结合实际灵活应用的医师。才能分析和解释疾病的临床表现，排除干扰选项，找到真正的“罪犯”疾病并作出诊断。血尿血尿血尿泌尿系病变邻近器官病变全身性病变3.多向思维它们包括的疾病种类繁多，有作案可能的“嫌疑人”众多，不可能对其逐一进行验证，不仅需要较多的时间，有时甚至会延误疾病的治疗。◆实际临床工作中的临床思维是纵横交错的多向思维过程。◆首先通过尿常规排查是否为血尿（鉴别尿色异常和分段尿异常、邻近器官出血污染、血红蛋白尿）。◆再根据血尿这一症状时伴随体征（如肾绞痛、膀胱刺激征、下尿路梗阻症状、腹部肿块）、既往病史、服药史等缩小排查的范围，形成诊断假说并根据其发病可能性依次排列，逐一排除，得出初步诊断，进而根据进一步的辅助检查、诊断性治疗明确诊断。假设-演绎诊断程序图修订提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断假设形成诊断决定处理方案治疗结果满意治疗结果不理想不支持没有进展横向思维纵向思维多向思维临床辩证思维：1.有病与无病2.器质性与功能性3.疾病的一元与多元，单病因？还是多病因？4.常见与少见5.全身与局部6.典型与非典型7.良性与恶性8.诊断问号与句号9.动与静10.诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。