骶髂关节扭伤和尾骨痛

第三节腰骶部筋伤七、骶髂关节扭伤八、尾骨痛骶髂关节的解剖知识脊椎4个生理弯曲正常骶髂关节生理解剖•骶骨：呈倒三角形。•骶骨底•骶骨岬•骶前孔4对•耳状面骶后孔4对骶管骶管裂孔骶角1、2髂腰韧带上束和下束3、4、5骶髂韧带6、骶棘韧带7、骶结节韧带骶尾部的解剖知识骶尾部上接腰部，下连臀部。骶骨的两侧有耳状关节面，与髂骨构成骶髂关节。尾骨为三角形,由4-5个尾椎构成，底在上，连结骶骨。七、骶髂关节扭伤定义：是骶髂关节周围韧带被牵拉而引起的损伤。临床上较多见，常造成下腰部疼痛，甚至坐骨神经痛，多见于中年以上患者。病因病理骶髂关节是一个极稳定的关节。骶结节韧带、骶棘韧带和骶髂前韧带，能稳定骶椎，限制骶椎向骨盆内移动。病因：间接暴力是主要原因1.弯腰、下蹲搬重物斜扭2.下楼时踏空失足3.妊娠期妇女因黄体酮的分泌使韧带使松弛及体重增加，重力前倾分型（损伤机制）一、前移（错）位：弯腰时损伤，股四头肌向前牵拉髂骨，骶骨向同侧后旋。二、后移（错）位：屈髋伸膝时，绳肌向后牵拉髂骨，骶骨向对侧前旋。最常见。临床表现患者有急性骶髂关节损伤，或慢性下腰部劳损史。患侧骶髂关节疼痛，疼痛常放射到臀部和股外侧，有的甚至放射到小腿外侧。患肢不能负重或跛行。患者腰椎可有侧弯，且凸向健侧。腰肌紧张。患侧骶髂关节周围有较广泛的压痛，髂后上、下棘之间有明显压痛。患侧骶髂关节疼痛，常放射到臀部和股外侧临床检查常用的方法旋腰试验患者取坐位，两手扶其项部，检查者站立于患者背后，双手扶其两肩作左右旋转，使患者腰部产生向左向右的旋转活动，患侧骶髂部有明显疼痛者为阳性。亦称骶髂关节旋转试验。患者取仰卧位，患侧臀部置于床边，健侧屈膝屈髋。检查者一手按住健侧膝部以固定骨盆，另一手把患腿移至床外并使之过度后伸（见附图）。如患侧骶髂部疼痛加剧者阳性。患者取仰卧位，检查者把患侧外踝放于健侧髌骨处，然后将膝向外侧移动，一直移到膝与床面相接触。患侧骶髂关节疼痛加剧者为阳性（见附图）。患者取仰卧位，检查者双手放在左右髂前上棘，向后用力挤压，若患侧骶髂关节疼痛加剧者为阳性。屈髋屈膝试验患者仰卧位，将健侧下肢伸直，患侧下肢髋、膝关节屈曲，使骶髂关节韧带紧张，患侧疼痛加剧者为阳性。俯卧提腿试验患者俯卧，检查者一手握住患侧踝部或托膝部向上提，使髋关节后伸。另一手压住骶部，患侧骶髂疼痛加剧者为阳性。骨盆X线正位片：急性骶髂关节轻度扭伤X线片可无特殊改变；严重者可显示骨盆倾斜，伤侧髂骨移位，两侧关节间隙不等宽，关节面排列紊乱。有下肢放射痛的骶髂关节损伤须与腰椎间盘突出症腰椎间盘突出者腰痛，伴有一侧下肢麻木胀痛，脊柱两侧肌肉紧张，压痛点多在腰4~骶1椎旁，放射性痛至小腿或足，伸踇肌力减弱或消失，小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，下肢腱反射减弱或消失。CT可明确诊断。治疗以手法治疗为主，辅以药物、理疗等方法。（一）手法治疗按摩治疗本病常能收到良好的效果。基本手法是先点按委中、大肠俞、关元俞、阿是穴等穴位，然后进行按压、滚摩、搓擦、揉捏、提拿等手法，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。骶髂关节后移（错）位复位手法1、单髋过伸复位法：患者俯卧位，术者立于患者左侧，右手托患膝上部，左掌根按压同侧骶髂关节，先缓缓旋转患肢髋关节5～7次，术者尽可能上提大腿使髋关节过伸，左手掌同时下压骶髂关节，两手呈相反方向扳按。此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感。患者俯卧位，助手握患者踝部向后上方牵引，术者双手掌叠按其患侧骶髂关节，在牵拉的同时向下按压，可听到关节复位声。患者侧卧，患侧在上，屈髋屈膝，健侧下肢伸直，全身肌肉放松。术者立于患者前面，前臂置于患者肩前部向后固定其躯体；另一上肢屈肘置于患侧臀部向前，双臂同时前后交错施力，逐渐增大幅度，感到有明显的抵抗时，骤然加力顿挫闪动一次，可听复位的弹响声。患者俯卧，助手两手叠放在患者健侧的坐骨结节上准备向上推；术者立于助手对面，双手亦叠按于患侧髂后上棘，准备用力下推，二人同时相对用力即可复位。此法可连续操作2～3次。1、单髋过屈复位法：患者仰卧，助手按压健侧伸直的膝关节处；术者立于患侧，一手握患侧踝关节，另一手扶按患侧膝关节，屈伸患侧髋膝关节5～7次，再向对侧季肋部过屈患侧膝关节，趁患者不备用力下压，闻及复位声响，手法即告完毕。患者仰卧位，术者立于患侧，一手握患侧踝关节，令其向胸腹部尽可能屈髋屈膝，另一手屈肘，前臂向下冲压膝关节2～3次，使髋膝关节过度屈曲，膝部抵胸腹部为度，以听到弹响或患者痛感减轻、消失为佳。（二）固定方法损伤轻微不需固定。损伤较重者需卧床静养1-2周。（三）练功疗法加强腰骶部肌肉功能活动，以增强肌力，使腰骶部的稳定性增加，减少损伤的发生；同时也可防止形成慢性劳损。（四）药物治疗（分急性损伤和慢性劳损治疗）⒈内服药（1）血瘀气滞证：治宜活血散瘀，行气止痛，方用身痛逐瘀汤、和营止痛汤加减。（2）气虚血凝证：治宜益气活血通络，方用补阳还五汤加减。（3）气血两亏证:治宜补益气血，方用八珍汤、十全大补汤等。（4）肝肾亏虚证:阳虚者可选用右归丸、金匮肾气丸、青娥丸;阴虚者可选用左归饮、大补阴丸之类。2.外用药局部肿痛者，局部外敷双柏散、消炎散等消瘀止痛药膏。肿胀不甚者，可外搽正红花油、万花油、或外贴跌打膏、伤科膏药等。（五）其他治疗1.理疗可选用超短波、红外线、超声波，或中药离子导入治疗。2.针灸治疗可针刺阿是穴、环跳穴，留针15分钟，并可加艾灸。3.封闭疗法取俯卧位或坐位，在髂后下棘及骶骨压痛处垂直进针，针达骨面后，注入1%普鲁卡因或复方当归注射液3-5ml。每周1次，3次为1疗程。门诊病例一40岁男子述左臀部持续性疼痛，并可沿大腿后面放射。体格检查：在检查中，患者指出疼痛最剧烈的区域位于坐骨大切迹处。以患者股骨大转子和坐骨结节之间的中点与到膝部约1/2处的大腿中线作一连线，沿此线进行压迫也可引起疼痛。在坐位时，患者左小腿由于剧烈疼痛而不能完全伸直。做直腿抬高试验时，患者阳性反应，加强试验时，患者疼痛加剧。问：上述病例尚需完善那些简单问诊？需要做那些辅助检查？你认为该患者的初步诊断为什么？上述患者CT报告：可见L5/S1椎间盘突出。问：此例中的症状是由什么神经损伤引起的？此神经源自脊髓的哪些阶段？你认为在解剖学上还有哪些损伤（由疾病或创伤引起）可导致病人产生这些症状？根据病人疼痛的部位及大腿后部向下放射的特征，可清楚的推断是骶丛最大的分支——坐骨神经根受到压迫。坐骨神经起自脊髓L4~S3节段，由骶丛分出后经坐骨大孔下部离开骨盆，从梨状肌下缘延伸至大腿远端1/3，此路径与患者疼痛发生的部位相一致。椎间盘向后外侧突出是由坐骨神经痛的常见原因，最常受累及的是第1骶神经根。L5和S1间椎间盘突出可压迫前根和后根而产生坐骨神经痛，并可合并腰下部的疼痛。坐骨神经痛也可由于坐骨神经或其在盆部、臀部及股部的分支收到压迫（如肿瘤）而引起。在神经发生炎症反应（神经炎）或其髓鞘发生炎症反应而影响到神经时也可引起疼痛。八、尾骨痛定义：尾骨痛又称尾痛症是指尾骨部、骶骨下部及其相邻肌肉，或其它软组织的疼痛，可为多种疾病所引起。尾骨痛的特点是长时间的坐位，或从坐位起立时，或挤压尾骨尖端时疼痛加重。本病临床较为常见，女性发病比男性为高，男女之比约为1:5.3。病因病理外伤：尾骨骨折、脱位或挫伤痊愈后慢性劳损：长期的坐位，压迫尾骨周围组织，或慢性尾骨部劳损。退行性变：骶尾关节逐步退变，变窄，不规则，硬化。感染：盆腔的感染。其他因素：第5腰椎滑脱，肿瘤压迫硬膜和神经根可致尾骨痛。较大的中央型椎间盘突出、功能性神经官能症、下骶神经根蛛网膜炎亦产生尾骨痛。临床表现与诊断有明显外伤史，亦有无明显诱因发病者尾部疼痛，多为局限性。局部无肿胀，在骶尾联合处有明显压痛，挤压尾骨尖往往疼痛不增加。肛门指检：患者取左侧卧位，尽量将髋、膝关节屈曲。检查者用右手食指轻轻伸肛管内，抵住尾骨，拇指置于尾骨外后方。检查骶尾关节处有不正常活动，伴有敏感及压痛，诊断可成立X线片检查无异常发现，但可观察是否有骨折脱位。诊断尾骨痛时，重要的是想到引起尾骨疼痛的其它原因，如尾骨感染，结核或肿瘤等。因此，详细地询问病史，细心而仔细地检查，包括直肠检查、x线片检查等，即可作出鉴别。治疗(一)手法治疗患者取左侧卧位，髋、膝关节尽量屈曲。术者右手带手套，以右手食指伸入肛门内，直接放至尾骨、骶骨下部。然后手指向左右方向按摩骶尾骨两侧，及附着于尾骨两侧的肌肉，对缓解其肌肉痉挛很有帮助。按摩手法起初宜轻，以后逐渐加重按摩力量。(二)固定方法可适当休息数天，避免剧烈活动。(三)练功疗法加强臀部肌肉的功能活动，防止发生慢性尾骨疼痛。(四)药物治疗(五)其他治疗封闭治疗可收到好的效果。注射时，注意进针不要太深，以防刺伤直肠。手术：明确诊断，长期保守治疗无效，疼痛严重，影响生活及工作者，可做尾骨切除术。谢谢！