儿童入园、入学预防接种证查验证明

儿童入园、入学预防接种证查验证明（本页交学校）儿童姓名性别出生日期年月日家长姓名电话地址查验收人意见：1、（）已完成应有的接种；2、（）未完成应有的接种需补种的疫苗时间安排需补种的疫苗时间安排已肝疫苗（）乙脑疫苗（）脊灰疫苗（）白破二联疫苗（）百白破疫苗（）A群流脑疫苗（）麻疹疫苗（）A+C群流脑疫苗（）查验人（签名）：查验单位（盖章）：查验日期：