3.糖尿病基用药指导

糖尿病用药指导主2•胰岛素•促胰岛素分泌剂–磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等–非磺脲类药物:瑞格列奈•增加胰岛素敏感性–双胍类药物:二甲双胍–胰岛素增敏剂:罗格列酮、吡格列酮•葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖•新型降糖药–GLP-1类似物:利拉鲁肽–DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀降糖药分类3胰岛素--分类来源分:动物胰岛素人胰岛素作用时间分:超短效胰岛素短效胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素预混胰岛素4超短效胰岛素Aspart诺和锐；Lispro优泌乐起效时间15-20min，作用高峰0.5-1.5h，持续时间约3-5h吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药5短效胰岛素（RI）诺和灵R；优泌林R普通正规胰岛素（猪胰岛素）无色透明液体，皮下注射后的起效时间为0.5~1h，作用高峰为2-4h，持续时间5-8h。优泌林R；诺和灵R（生物合成人胰岛素）0.5h起效，高峰1～3h，持续作用8h6中效胰岛素（NPH）诺和灵N；优泌林N中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h，作用高峰6-10h，持续时间可达18-24h给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提供胰岛素的基础用量7长效胰岛素•甘精胰岛素；地特胰岛素•人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。•起效时间1.5h，无明显峰值，持续时间可达24h。•更适合基础胰岛素的替代治疗。8预混胰岛素诺和灵30R或50R；优泌林70/30；甘舒霖30R等将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素起效迅速（0.5h），作用时间长（24h）制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数918-24双峰0.5-150/50(50%NPH50%RI)18-24双峰0.5-170/30(70%NPH30%RI)预混胰岛素20-24无明显峰值1.5长效胰岛素18-246-101.5-4中效胰岛素(NPH)6-82-30.5-1短效胰岛素(RI)4-60.5-1.50.25-0.5超短效胰岛素(IA)类似物持续时间(h)峰值时间(h)起效时间(h)胰岛素制剂10胰岛素——给药方法注射剂胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素胰岛素泵11胰岛素——使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用12胰岛素——不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)屈光失常6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)处理：减少胰岛素用量8)黎明现象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因16口服降糖药促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂17磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱格列齐特降糖作用较温和，改善异常血液流变学格列喹酮剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲作用于SUR64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛素抵抗18磺脲类使用注意事项•磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象•肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生•潜在心血管风险：UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。•小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量19非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物20瑞格列奈(诺和龙)药代动力学服药后时间(分钟)0100200瑞格列奈浓度(mg/l)2520151050300400起效时间为0-30min达峰时间为1h半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢21双胍类—二甲双胍•直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用•促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖•抑制肠道吸收葡萄糖•抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生•增加靶细胞对胰岛素的敏感性•优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。22二甲双胍—作用效果•主要降低空腹高血糖为主•改善脂质代谢•不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关•单用不易引起低血糖不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒23糖苷抑制剂—阿卡波糖特点：•不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收•可以单独使用，也可以联合其他药物使用•不增加体重•良好的安全性、耐受性，禁忌症少——无低血糖发生——胃肠道症状随治疗的持续而消失24阿卡波糖注意事项•在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应•原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖常用降糖药用药时间降糖药服用时间二甲双胍最佳时机：餐后磺脲类（达美康、糖适平）饭前30分钟吃非磺脲类（诺和龙）饭前15分钟吃α-糖苷酶抑制剂（拜糖平、卡博平）第一口饭嚼服噻唑烷二酮类（盐酸吡格列酮、文迪雅）饭前饭后都可以降糖药的使用注意降糖药物不良反应对老年人影响α-糖苷酶抑制剂•腹胀、腹泻等肠胃不良反应•相对较为安全二甲双胍•肾功能不全者可能发生乳酸中毒•轻度肾功能不全及高龄老人慎用磺脲类•使低血糖风险增加•使用作用时间短、降糖温和的降糖药更安全格列奈类•低血糖，但较轻•轻中度肾功能不全、轻度肝功能不全者可酌情选择噻唑烷二酮类•安全性相对较低•老年人应用受到限制DPP-4酶抑制剂•不良反应相对少•老年人选择有优势