妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎妊娠期肝脏负担加重正常妊娠--肝脏实验室检查的改变:后期血浆白蛋白可下降25％，碱性磷酸酶、胆固醇、球蛋白、纤维蛋白原等可有所增加许多孕妇血清铁水平降低妊娠期纤维蛋白原及球蛋白在肝脏的合成增加肝脏解毒排废功能有所下降。妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）可由多种嗜肝病毒引起，是孕妇并发的最常见的肝脏疾病，严重危害母婴健康。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，而暴发性肝炎为非孕妇的66倍。已明确的病毒性肝炎病原体有甲型(HAY)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、T型(HDV)、戊型(HEV)肝炎病毒，近年还发现己型、庚型肝炎病毒，另外巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等也可引起病毒性肝炎。病毒性肝炎可通过消化道、体液、母婴途径传播。甲、戊型肝炎以肠道（粪一口）途径传播为主，其他型肝炎主要通过输血、注射、皮肤缺损、性接触等肠道外途径感染。孕妇在妊娠任何时期都可被感染。病毒性肝炎与妊娠的相互影响妊娠影响肝炎营养物质、蛋白质相对下降诊治困难，妊娠加重，激素灭活增加，脂肪转运、胆汁排泄下降，重症肝炎发病率上升肝脏负担加重，胎儿代谢产物在母亲肝内解毒，肝昏迷发病率上升分娩消耗体力、缺氧、产后失血肝炎影响母儿–流产、早产、死胎、死产率上升，胎儿畸形率上升、–母婴传播【妊娠合并病毒性肝炎的诊断】妊娠期病毒性肝炎的诊断比非孕期困难。妊娠合并病毒性肝炎的前驱症状和妊娠反应相似，易被忽视；妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊困难；特别是妊娠期可有多种因素引起肝功能异常，故不能单凭一项指标即作出诊断，应结合病史、临床表现及实验室检查等综合作出判断。病史有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。不同的病毒性肝炎有不同的潜伏期，甲型肝炎为2～7周（平均30日）；乙型肝炎为1.5～5个月（平均60日）；丙型肝炎为2～26周（平均7.4周）；丁型肝炎为4～20周；戊型肝炎为2～8周（平均6周）。临床表现主要表现为消化道症状，如纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝脾肿大等，也有患者表现为流感样症状，如低热、头晕、全身乏力、关节肌肉痛等。无黄疸型肝炎者症状轻，易被忽视；黄疸型肝炎常先有厌食、恶心、呕吐、腹胀、右肋痛，然后出现尿黄、巩膜及皮肤黄染，妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有触痛、“叩击痛。妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊较困难。实验室检查血常规：急性期白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶见异常淋巴细胞。急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加，合并DIC时血小板急骤减少。肝功能试验：血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，血清胆红素在17umo1／L以上，尿胆原及尿胆红素阳性。实验室检查（3）血清肝炎病毒抗原抗体系统检查：抗HAV一IgM阳性，提示HAV急性感染。抗HAV一IgG阳性，提示HAV感染后长期或终身存在。HBsAg阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗HBs阳性，提示过去曾感染过HBV为保护性抗体，表示机体获得了免疫力。抗HBc阳性，提示患者体内HBV正在复制、增殖，多处于HBV感染期。HBeAg阳性．，提示血液中存在大量的HBVI传染性较强，转为慢性肝炎者较多。实验室检查抗HBe阳性，提示HBV感染恢复期，传染性较低，病情趋于稳定。HBVDNA阳性，提示HBV复制，有传染性。抗HCV阳性、血清或肝组织HCVRNA阳性，提示HCV感染。抗HDV-IgM阳性、血清或肝组织HDVRNA阳性，提示HDV感染。抗HEV-IgM阳性、HEVRNA阳性或粪便中免疫电镜找到HEV,提示HEV感染。己型肝炎标记：目前缺乏特异的诊断方法。庚型肝炎标志：在排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎后，可PCR法检查测定HGV-RNA，阳性结果是HGV感染的可靠标志。影像学检查B型超声、CT对于急性脂肪肝、肝坏死、肝硬化、胆道疾病、肝内外占位性病变及肝脏大小有诊断价值。【妊娠合并重症肝炎的诊断】妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血，其病死率可高达70％，特点：严重的消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠。黄疸迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg/dl)或每日升高17umol／L(lmg／dl)肝脏进行性缩小，其原因为肝细胞大量丧失和自溶，肝脏萎缩，肝浊音界缩小，严重者可出现肝臭，腹水。【妊娠合并重症肝炎的诊断】肝功能严重受损，凝血酶原时间超过正常的1.5倍，部分患者发生DIC，出现全身出血倾向。胆酶分离，白／球蛋白倒置。不同程度的肝性脑病表现，如烦躁不安、嗜睡、神志不清、昏迷、扑冀样震颤等。肝肾综合征，出现尿少、氮质血症、急性肾功能衰竭．血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性【妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断】妊娠剧吐妊娠高血压综合征妊娠期急性脂肪肝妊娠期肝内胆汁淤积症药物性肝炎妊娠剧吐相似点：均可表现为孕期的消化道症状，包括食欲减退、恶心、呕吐。实验室检查可出现血胆红素和转氨酶升高。妊娠剧吐鉴别点：妊娠剧吐多见于年轻的初孕妇，一般停经6周左右出现恶心和呕吐，开始时为晨吐，病情发展后呕吐频繁并不再限于晨间，在孕8周左右达到高峰，病程一般仅限于早孕期。病毒性肝炎消化道症状可发生在妊娠的任何时间，食欲减退明显，恶心、呕吐相对较轻，伴有腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者有尿色深黄、皮肤巩膜黄染，孕早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛。妊娠剧吐鉴别点：肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查在病毒性肝炎有阳性发现，单纯妊娠剧吐者无阳性病毒学检查发现。妊娠剧吐尿常规检查尿比重增加，尿酮体阳性，经治疗后迅速恢复正常。妊娠剧吐的临床表现在补充足够的水分和营养物质，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调后即迅速好转，肝功能检查可完全恢复正常。妊娠高血压综合征相似点：妊娠高血压综合征以妊娠期全身小动脉痉挛为病理基础，可累及身体各个脏器。重度妊高症和先兆子痫常有恶心、呕吐等消化道症状。有肝功能损害，表现为血清转氨酶、胆红素升高，并可出现肝脏肿大，肝区疼痛。HELLP综合征者可以黄疸、肝酶升高、血小板减少为主要表现，尤其容易与病毒性肝炎混淆。妊娠高血压综合征鉴别点：妊高征发生在妊娠20周以后，患者血压升高(140/90mmHg)伴有蛋白尿和程度不同的水肿，发展到先兆子痫时有明显头痛、眼花、视物模糊等表现。妊高征患者血液检查有血粘度增高和血液浓缩的表现；尿常规检查尿蛋白阳性并与疾病严重程度相关；HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为三大特征。妊高征孕妇眼底检查视网膜动静脉管径比值可由正常时的2：3变为1:2,1:3甚至1：4，动脉反光增强，可有絮状渗出，严重者视网膜水肿、出血。肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查在病毒性肝炎有阳性发现，单纯妊高征者无阳性病毒学检查发现。妊娠期急性脂肪肝相似点：妊娠急性脂肪肝早期可仅有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，可有肝区疼痛黄疸。未及时治疗病情进展迅速，出现凝血功能障碍、血小板减少、低血糖，继续发展出现DIC,意识障碍、肝昏迷等表现。血转氨酶中重度升高，血胆红素升高。肝脏缩小。与暴发性肝炎表现相似。妊娠期急性脂肪肝鉴别点：妊娠急性脂肪肝发生在妊娠晚期，未及时处理1～2周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC,.肝肾衰竭，肝性脑病、昏迷和休克．予及时终止妊娠加强支持治疗病情可好转，肝脏病变能完全恢复正常。重症肝炎终止妊娠后病情常不能好转。妊娠急性脂肪肝实验室检查白细胞计数显著增高，血小板减少；凝血酶原时间延长；ALT轻到中度升高，AST升高更明显；血胆红素升高迅速，以直接胆红素为主，但尿胆红素阴性；持续严重的低血糖是妊娠急性脂肪肝的一个显著特征。妊娠期急性脂肪肝鉴别点：B超可见肝脏缩小，肝区弥散的密度增高区，呈雪花状强弱不均。肝脏活检组织学检查，肝小叶结构基本正常，中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状，肝细胞脂肪变性．暴发性肝炎肝脏组织学检查大片肝细胞小叶坏死。肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查在病毒性肝炎有阳性发现，单纯妊娠急性脂肪肝患者无阳性病毒学检查发现。妊娠期肝内胆汁淤积症相似点：少数妊娠肝内胆汁淤积症孕妇有恶心、呕吐等消化道症状，’可以有轻度黄疸。妊娠期肝内胆汁淤积症鉴别要点：多发生在妊娠晚期。主要表现为皮肤搔痒，以四肢为重，不伴有皮损。终止妊娠后症状即消失。实验室检查妊娠肝内胆汁淤积症患者特征性的变化是血清总胆酸升高，甘胆酸升高较鹅脱氧胆酸增高更多更早；血转氨酶表现为轻度、中度增高或不增高，总胆红素升高，一般不超过8mg/dl，呈阻塞性黄疽表现；血脂升高并与疾病严重程度相一致；肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查阴性药物性肝炎相似点：孕妇容易发生药物性肝炎，表现为转氨酶升高和黄疸。药物性肝炎鉴别点：药物性肝损患者均有用药史而无病毒性肝炎接触史，妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙漆、巴比妥类镇静药、三氯乙烯、氟烷等麻醉药、红霉素、四环素、异烟胼、利福平等。用药后很快出现黄疸和肝损，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节酸痛、嗜酸性粒细胞增多等过敏表现．消化道症状较轻，转氨酶轻度升高，停药后多可恢复正常，肝炎病毒抗原抗体血清学标志物检查阴性。【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】一般采取综合疗法，治疗原则以适当休息，合理饮食及辅助用物。【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】一般处理：注意休息，加强营养，给予高蛋白、低脂肪饮食。．卧床休息能使出入肝脏的血比站立时至少增加40％，有利肝脏恢复。同时卧床休息不仅减少体力和热能消耗，而且减少活动后的糖原过多分解、蛋白质分解以及乳酸形成所造成的肝脏负担加重。饮食宜清淡易消化，少食多餐，保证水分的供应，以利于排尿和减轻黄疸。禁用对肝功能有损害的药物。【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】保肝治疗：每天静脉给予高渗葡萄糖液，加胰高糖素及胰岛素以促进糖原增加及肝细胞增生。每天给予大量维生素，如维生素B族、维生素C,E,K等，对促进肝细胞再生有一定作用。1.6一二磷酸果糖（FDP）为高能量细胞促进剂，每日5～log静脉滴注。门冬氨酸钾镁注射液，因含钾离子，在尿少、肝肾综合症、高钾血症时慎用。近来有应用促肝细胞生长因子，以促进肝细胞DNA合成，加速肝组织修复。【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】中草药：中药以舒肝理气，清热解毒，健脾利湿和活血化瘀为主。有改善肝功能及临床症状的作用。可用茵陈篙汤加减。联苯双脂、精制垂盆草、肝炎灵等降酶效果较好。【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】治疗病情稳定后可行人工流产。对妊娠中、晚期患者，多不主张终止妊娠，因为创伤和出血均可增加肝脏负担，应进行积极的保守治疗，待足月后引产或等待自然分娩。产科处理:妊娠期：妊娠早期经积极【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】分娩期与产褥期分娩方式：病情较轻，宫颈条件好，无剖宫产指征，估计产程进展顺利者，可经阴道试产；病情较重，宫颈条件差，胎儿较大，估计产程长；阴道分娩困难，可剖宫产结束分娩。预防出血：产前应用止血药物，凡有凝血功能障碍者应在临产前予以纠正，可输新鲜全血或血浆，给予纤维蛋白原；胎儿前肩娩出后，应立即注射宫缩剂以减少产后出血；注意防止产伤和胎盘残留．手术前或产前4小时应停用肝素。【妊娠合并病毒性肝炎的治疗】预防感染：选用对肝脏损害小的广谱抗生素预防和治疗感染，产时严格消毒，无菌操作。分娩处理：严密观察产程进展，应尽量缩短第二产程，宫．口开全后可行阴道助产（产钳术或胎头吸引术）结束分娩。剖宫产手术创面应严密止血。对于不宜哺乳者，回奶时忌用对肝有损害的雌激素，可用生麦芽煎服或用芒硝外敷乳房退奶。【妊娠期合并重症肝炎的治疗】一般治疗：绝对卧床休息.严格消毒隔离，防止交叉及继发感染。饮食以清淡低脂流质为主，宜进低蛋白饮食，蛋白质≤20g/d对昏迷病人应予鼻饲，注意观察有无出血情况，并给予皮肤、口腔护理，避免褥疮及呼吸道感染。【妊娠期合并重症肝炎的治疗】保护肝脏：（1）胰高糖